Meniul
Pacientul ideal pentru FT are o leziune bine definită și o speranță de viață mai mică de 20 de ani pentru supraveghere activă, sau alte comorbidități semnificative, care condiționează speranța de viață. Această strategie se aplică cancerului cu risc scăzut și mediu, iar pacientul ar trebui să aibă un volum bun de prostată și o densitate inițială de PSA și PSA potrivite pentru aceste opțiuni. Pacientul trebuie informat în mod corespunzător, evaluat folosind tehnici RMN și posibil biopsii țintite în prealabil și să înțeleagă potențialele complicații și durata experiențelor FT.
Este esențial să alegeți pacientul potrivit: pacienții tineri și în formă nu sunt candidați pentru FT. Acestea trebuie menținute sub supraveghere după terapia cu RMN periodic. Biopsia ar trebui, de asemenea, gestionată într-un mod similar ca pentru supravegherea activă cu punctele de timp standard ale biopsiei. Rezultatele oncologice sunt promițătoare, dar niciun studiu clinic definitiv nu a demonstrat eficacitatea lor. Principalii candidați pentru FT par a fi eligibili pentru strategiile de cartografiere integrală. Definiția pacientului ideal și a tratamentului este în continuă evoluție, iar progresele recente ale tehnologiei pot contribui la atingerea acestui obiectiv. Obiectivul principal al lucrării este de a oferi o imagine de ansamblu asupra experienței actuale și a dovezilor disponibile despre FT.
În ultimii ani, dezvoltarea extrem de eficientă a supravegherii active a permis o mai bună înțelegere a istoriei naturale a cancerului de prostată (PCa). Supravegherea și managementul activ sunt din ce în ce mai considerate ca prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu PCa cu risc scăzut. Această abordare urmărește evitarea complicațiilor legate de tratamentele radicale, dar fără a crește riscul de deces din cauza bolii. Terapia focală (FT) a apărut recent, determinată în principal de îmbunătățirea tehnicilor de diagnostic și a diferitelor modalități de ablație tisulară care minimizează riscul de complicații funcționale. FT a fost definit de Asociația Americană de Urologie ca fiind tratamentul primar – boala limitată la organe – al unei ținte preselectate în cadrul prostatei.
Inițial, PC a fost subdepistat, iar mulți bărbați au fost diagnosticați după ce au ajuns în faza de metastază la distanță când prezentau dureri osoase, fractură patologică, compresie a cordonului sau obstrucție ureterală. În trecut, apariția analizei serologice sistematice a antigenului specific prostatic (PSA) a permis detectarea mai multor cancere primare de prostată decât mine.
Deși tumorile sunt limitate la prostată și nu au ajuns încă în forme masive, acestea au facilitat utilizarea de către pacient a celor mai bune modalități de tratament și alegerea deciziei de tratament. Stadializarea PSA și ecografia transrectală au oferit abordări de tratament ghidate pe etape. În ultimii ani, modificările de imagine au îmbunătățit scalarea tumorilor cu grade mai mari de detaliu.
În special, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a contribuit cu date substanțiale și intense despre creșterea cancerului extracapsular și posibilitatea extinderii extraprostatice, nu puține leziuni ignorate de imagistica tradițională. În histologie, există categorii de tumori cu mai puțin potențial malignitate care sunt clasificate ca supraveghere activă sau supraveghere strictă. Aceste histologii au o probabilitate minoră de progresie sau permit o progresie controlată cu intervenții simple atunci când testele arată o patologie laborioasă. Există mai multe modalități de terapie primară a PC.
Cancerul de prostată (PC) este un cancer comun în rândul bărbaților, dar impactul este limitat. În Statele Unite, PC-ul este responsabil pentru 6,91 TP3T de cazuri de cancer și 3,41 TP3T de decese prin cancer - printre bărbați, totuși, rămâne cel mai frecvent cancer infecțios și a doua cauză de deces.
Cancerul de prostată uman prezintă un spectru larg, variind de la focare mici cu consecințe clinice reduse până la tumori extinse care reprezintă un potențial cancer care pune viața în pericol. PC-ul urmează o lungă istorie naturală; începe ca neoplazie intraepitelială de prostată (PIN), evoluează către o serie de leziuni diferențiate care pot deveni local invazive în prostată, se pot răspândi la ganglionii limfatici regionali și în cele din urmă produc sau primesc metastaze la distanță, în principal la nivelul osului. Metastaze osoase prezente atunci când tumora este diseminată; deseori provoacă reacţii osteoblastice.
Potrivit unui raport recent din SUA, stadiul de migrare de la cancerul de prostată metastatic la cel localizat a început la începutul anilor 1990, când cancerul de prostată a fost raportat pentru prima dată ca fiind cel mai frecvent tip diagnosticat în SUA.
O recomandare de screening din partea Societății Americane de Cancer a fost emisă în 1992. Era antigenului specific prostatic (PSA) a fost asociată cu o creștere a ratei de detectare a 74% la începutul anilor 1990, care a continuat până în anii 2000, deoarece incidența cancerului localizat a crescut cu aproximativ 14,7%. pe an. Cu toate acestea, odată cu publicarea unui raport din 2012 al Grupului de lucru al serviciilor preventive din Statele Unite, care afirmă că efectele nocive potențiale ale screening-ului pe bază de PSA pentru cancerul de prostată au depășit beneficiile, a fost observată o tendință de inversare. În prezent, nu există un consens cu privire la avantajele și dezavantajele screening-ului bazat pe PSA.
Conștientizarea generală a antigenului specific de prostată sau screening-ul PSA a condus la o migrare în stadiu și la o creștere a cancerului de prostată cu risc scăzut, cu o semnificație clinică considerabilă la nivel mondial. De-a lungul timpului, a existat o acumulare de expertiză în modalități de imagistică, dispozitive de biopsie, diagnosticare histopatologică și un număr tot mai mare de strategii de supraveghere activă.
În prezent, terapiile minim invazive pentru cancerul de prostată mic, cu risc scăzut, au evoluat sub termenul umbrelă de strategii de terapie focală, care se bazează în principal pe tehnici dezvoltate pentru distrugerea întregii glande în terapiile radicale. Creșterea eficacității și a strategiilor de terapie focală, împreună cu creșterea experienței și localizarea exactă a bolii, a condus la o escaladare de la „terapia parțială a glandelor” menționată anterior la termenul preferat în prezent de terapie focală adevărată.
Dezvoltarea și progresia transformării neoplazice prostatice par să depindă de o varietate de evenimente diferite, dar dependente de androgeni, posibil mutagene. Nu este încă clar dacă toate aceste leziuni pre-maligne de neoplazie intraepitelială prostatică de grad înalt (HGPIN) sunt precursorii unei progresii clinice nefavorabile (cel mai probabil doar un subset al HGPIN-urile identificate).
Cu toate acestea, este oarecum mai clar că riscul de cancer de prostată crește în funcție de numărul de focare HGPIN contigue găsite în biopsiile de prostată. În consecință, urologii și oncologii trebuie să ia decizii terapeutice în cazurile cu un PSA ridicat, constatări benigne la examenul digital rectal și mai multe biopsii negative. Fără îndoială, acești pacienți ar putea accepta un tratament multimodal menit să prevină dezvoltarea malignității la acele prostate care și-au păstrat particularitățile anatomo-neoplazice dezvăluind un PSA ridicat și supuse biopsiilor negative.
Lista modalităților care pot fi utilizate ca tratament focal crește rapid. Această revizuire rezumă atât datele experimentale, cât și cele clinice. O bază de date MEDLINE în limba engleză a fost utilizată pentru a căuta literatura relevantă. A fost utilizată o combinație de cuvinte cheie (prostată; tumoră de prostată; cancer de prostată; combinație de tratament; tratament multimodal; combinație de chimioterapie; finasterid; deprivare de androgeni; blocanți selectivi ai receptorilor adrenergici; inhibitori ai transportorului de glicină).
Mai mulți autori au studiat efectuarea unui tratament multimodal pentru a preveni dezvoltarea adenocarcinoamelor de prostată sau a neoplaziei intraepiteliale de prostată de grad înalt. Urologii și oncologii ar trebui să fie implicați în discuția despre dezvoltarea și disponibilitatea actuală a tratamentelor multimodale care ar putea fi oferite pentru a preveni dezvoltarea malignității la prostatele care au prezentat un PSA ridicat și au suferit mai multe biopsii negative.
Observați că Academia Americană de Urologie a publicat recent un ghid bun despre utilitatea clinică a PSA în managementul cancerului de prostată.
Cancerul de prostată (PCa) este un nodul de formă rotundă, gri, solid, indurat; consistenta sa este asemanatoare cartilajului. De-a lungul marginilor masei tumorale nodulare, se observă și noduli fragili multifocali galben-portocalii comprimând uretra prostatică. HIFU produce leziuni tisulare prin nuclearea celulelor întregi la niveluri ridicate de temperatură în zona de necroză focală. De asemenea, provoacă coagularea proteinelor cu denaturare rapidă în zona perifocală.
Focalizarea HIFU condusă de computer încălzește instantaneu o țintă la temperaturi ridicate la nivel necrotic, economisind în același timp țesutul din jur. Principalul avantaj al HIFU este acuratețea tratamentului cu posibilitatea de retratare. O reapariție a cancerului de prostată cu HIFU este un bun indiciu pentru retratare. Efectele secundare frecvente ale HIFU în tratamentul cancerului de prostată localizat includ disfuncția erectilă, frecvența și urgența. Experiența sporită și îmbunătățirile în tehnologia HIFU au condus la îmbunătățiri substanțiale în conservarea funcțiilor.
RTU și/sau privarea de androgeni sunt recomandabile în zilele dinaintea procedurii pentru a reduce volumul prostatei. În tratamentul TRUS, fasciculele neurovasculare și veziculele seminale nu trebuie tratate. După tratamentul HIFU, nivelurile de PSA scad imediat la valori nedetectabile, dar apoi un nivel de PSA este cel mai probabil găsit la 1 lună (3% persistent nedetectabil). Proctita radiațiilor a fost o apariție rară chiar și în timpul urmăririi pe termen lung. HIFU aplicat pacienților vârstnici cu cancer de prostată este foarte bine indicat cu multiple comorbidități.
Intervenția limitată clinic pentru managementul cancerului de prostată prin terapie focală urmărește să provoace moartea celulelor canceroase printr-o tehnică minim invazivă limitată la prostată și în special la locul cancerului. Dezvoltarea și actualizarea tehnicilor imagistice pentru cartografierea cu precizie a tumorii și a efectului tratamentului sunt cruciale pentru acest progres.
Printre aceste instrumente imagistice, RMN-ul multiparametric ocupă un loc proeminent. Există un interes din ce în ce mai mare pentru ablația focală pentru a trata cancerul de prostată limitat la organe atunci când pacienții sunt afectați de cancere agresive cu tumori cu volum redus, speranțe lungi de viață și puține comorbidități medicale sau când pacienții sunt afectați de cancer de prostată cu risc intermediar. Mai multe tehnici cu un mecanism de acțiune diferit sunt sugerate în prezent ca terapii focale pentru cancerul de prostată, dar datele privind îmbunătățirile imagistice funcționale ale prostatei influențate de tratamentul efectuat sunt încă puține.
Sondele folosite pentru a îngheța țesutul sunt mari și cele căutate intra-uretral care sunt utilizate în mod obișnuit ar putea rămâne blocate. Multi pacienti li se ofera diferite grade de protectie uretral pentru a minimiza riscurile de inghet intrauretral si retentie urinara. Cei care doresc să maximizeze conservarea uretrei au, de asemenea, slush de gheață inserat după plasarea cateterelor puse în loc pentru a refuza, răci și monitoriza producția de urină. Acești susținători consideră că acest lucru crește rata retenției urinare postoperatorii.
Unele serii au observat rate ridicate de crioterapie de salvare post-radioterapie. Rezultatele nu au fost diferite în rapoartele imediate decât în datele istorice. Cu toate acestea, pe termen lung, a fost observat un semnal clar că tratamentul anterior a dus la rezultate mai slabe. Se simte că crioterapia secundară scade probabilitatea recăpătării continenței și potenței în urma intervenției chirurgicale și, prin urmare, este efectuată cu moderație. Într-adevăr, nu ar trebui să fie oferit acestui grup ca standard de îngrijire, ci mai degrabă ca opțiune.
Accesul multiplanar cu ac permite distrugerea simultană a regiunilor mari ale prostatei folosind 12 criosonde cu triplu congelare într-o zonă de 2 cm una de cealaltă, rezultând o reducere rapidă a dimensiunii la 0,7 cm2. Cu toate acestea, capacitatea criosondei de a ajunge la prostata anterioară este limitată și ratele de biopsii pozitive post-terapie în regiunea anterioară sunt mari.
Salvarea întregii glande are un risc semnificativ de efecte secundare. Gazul argon este folosit pentru a îngheța țesutul la -180°C. În timpul ciclurilor de dezgheț, țesuturile se încălzesc până la 20-40°C provocând liza celulară și apoptoza. Legea lui Faraday arată că cantitatea de energie implicată în acest proces crește dramatic odată cu scăderea diametrului țesutului, la fel ca și timpul implicat.
Terapiile cu glandele întregi au limitări. Aceste tratamente sunt cel mai bine oferite acelor bărbați cu boală foarte localizată sau unifocală. Crioterapia are avantajul suplimentar față de alte terapii focale de retratare. În cazul unei biopsii pozitive post-tratament, acești pacienți pot primi o terapie adecvată suplimentară în fereastra de terapie inițială.
După pregătirea hărții cu ultrasunete transrectale (TRUS) a dimensiunii prostatei, a bazei și a lungimii vezicii urinare, a fost utilizat un software de planificare a tratamentului cu terapie focală geometrică pentru a măsura distanța de la uretră și factori bazați pe grosimea și adâncimea prostatei. pentru a determina amplasarea și direcția convergentă a fibrelor laser multiple selectând densitatea de energie adecvată între 50-100 J/cm pentru a acoperi cromoforii sensibili la căldură ai zonelor țintă. Fibrele au fost introduse folosind șablonul de brahiterapie pentru prezență înainte ca energia laser să fie aplicată.
Folosind termografia prin rezonanță magnetică, a fost determinat volumul necrozei de coagulare și zona prostatică reală acoperită de fibrele laser. Rezultatele pe zece ani au indicat că toți pacienții au atins un nadir PSA inițial de 0,2 ng/ml, iar 50% a menținut supraviețuirea fără boală biochimică. Boala recurentă a fost tratată cu radioterapie de salvare, iar pacienții rămași au ales ablația cu androgeni.
Evenimentele adverse majore au inclus arsura urinară și/sau rectală și prostatorectita. O tehnică cu laser focal a fost aplicată la începutul anilor 1980 folosind software-ul disponibil de la producătorii de laser. Pacienții candidați ideali ar trebui să aibă o leziune periferică exofitică și să fie potriviți pentru plasarea șablonului de brahiterapie sub anestezie generală.
Procedura poate fi repetată atunci când este necesar, iar ratele incontinenței urinare sunt scăzute. Următoarea fază va implica escaladarea dozei cu ablația pre-focală cu laser a uretrei folosind baloane termorezistive și explorarea sinergiei cu livrarea genei oncolitice specifice sau terapia combinată pe bază de cisplatină de platină.
Ablația cu laser implică aplicarea focală a energiei prin necroza țesutului țintă atunci când sonografia endorectală sau imaginile RMN sunt utilizate pentru a ghida și monitoriza necroza indusă termic simultan cu citiri directe ale temperaturii folosind termistori pe bază de cateter sau senzori de temperatură pe bază de fibre optice.
Un difuzor laser este folosit pentru a ventila energia de-a lungul tumorii, în special în cazul tumorilor mai mari. Pentru tumorile multicentrice, pot fi introduse mai multe fibre. Scremeyer și asociații au folosit un laser cu neodim ytriu aluminiu perovskit (Nd:YAP) cu o putere de 2,0 W, vârf de difuzie de 1 cm, lungime de undă de 1,318 um, operat în mod continuu, furnizând energie la 6,0 până la 7,0 J/cm pentru a trata cinci pacienți cu prostată cancer.
Studiile FocaliS Bronze și Silver ar trebui să demonstreze dacă criteriile actuale de selecție pentru terapia țintită pe mediu și index sunt sigure sau ar trebui adaptate. Datele din registru și studiile de fază II și III de intervenție vor trebui să demonstreze în cele din urmă siguranța oncologică și rezultatul funcțional al terapiei focale pentru cancerul de prostată localizat.
Preocupările severe legate de selecția pacienților i-au determinat pe unii să creadă că terapia focală pentru cancerul de prostată localizat va deveni un test cuprinzător de judecată clinică. Capitolul oferă o discuție substanțială a motivului pentru care criteriile de terapie focală diferă în mod apreciabil de criteriile anterioare de selecție a pacienților pentru cancerul de prostată și o justificare pentru terapia țintită medial conform criteriilor echivalente uro-oncologice.
Ca și în cazul oricărei modalități noi de tratament, selecția pacientului este esențială. Similar cu dezvoltarea tratamentelor consacrate pentru cancerul de prostată, este necesară o schimbare a focalizării de la criteriile de selecție a tratamentului orientate spre prostată la cele orientate spre pacient. În loc să vizeze tumorile anatomice vizibile pe imagistica prin rezonanță magnetică multiparametrică, criteriile de selecție a pacienților ar trebui să includă diferite aspecte, cum ar fi importanța indicelui tumorii, aspectul topografic al tumorii, utilizarea tehnicilor chirurgicale neurosigure și realizarea de biopsii țintite. Această schimbare a paradigmei de tratament va afecta cu siguranță rezultatele pacientului. Scopul acestei revizuiri este de a oferi o imagine de ansamblu critică a metodelor de stadializare neinvazive și invazive disponibile.
În prezent, pacienții cu boală limitată cu risc intermediar și cu risc ridicat, cu volum redus pot fi candidați pentru terapia focală și au fost introduși în studiile clinice. Sunt necesare mai multe studii comparative prospective pentru a detecta dacă noile măsurători de volum vor îmbunătăți calitatea managementului cancerului de prostată oncologic limitat la organe, în special pentru cei supuși terapiei focale cu o posibilitate reală de referință directă a patologiei finale.
La mulți pacienți cu cancer de prostată, descoperirea unor tumori de grad scăzut a dus la schimbări în strategia de tratament folosită și a deschis ușa utilizării terapiei focale. Această diferență importantă între terapia focală și alte discipline oncologice permite tratamentul tuturor grupelor de pacienți, indiferent de volumul sau stadiul acestora. În terapia focală, localizarea joacă un rol de o secundă mai mult decât în alte terapii.
Terapiile focale par să ofere avantaje importante în ceea ce privește efectele secundare (care sunt mai puțin frecvente decât terapiile convenționale) și, de asemenea, o reducere a anxietății pacientului datorită gradului mai scăzut de risc suferit. În ciuda faptului că este dificil să se evalueze rezultatele oncologice pe termen mediu și lung după ce a fost supus terapiei focale, în prezent sunt raportate date din unele dintre modalitățile sale. Grupurile cu risc scăzut sunt de obicei terapii recomandate, iar diferitele tehnologii sunt aparent mai puțin eficiente în tumorile cu risc intermediar. Procesul de tratament focal tumoral este monitorizat cu ajutorul studiilor imagistice efectuate în primul semestru postoperator.
Cu timpul, toată lumea va fi de acord că a fost deja pacientul meu, de la început; nu a înțeles conceptul și nu era apt din punct de vedere psihologic sau a căutat un al doilea tratament invaziv „normal” care ar putea, în cel mai bun caz, să dea aceleași consecințe ca prima mea decizie.
În același timp, așteptăm rezultatul focarelor tumorale studiate și ablate la orice pacient pentru a ajusta tratamentul la realitatea și anatomia reală a cancerului de prostată și în alte sisteme de organe. Avem nevoie de dovezi mai solide; prin urmare, noi aplaudăm procesele în curs. Tocmai a oprit o postare emoționantă TV cu bărbați importanți tratați cu criteriile mele, care au eșuat după mai bine de 10 ani de urmărire a unei terapii focale. Avem nevoie de dovezi continue și centrate. Trebuie să respectăm cu scrupulozitate drepturile și autonomia pacientului pentru a obține bazele unui imperiu clinic dovedit în timp.
Adevăratul pilon pentru consolidarea terapiilor focale va veni nu numai dintr-o supraveghere globală prospectivă a pacienților, ci și din combinații într-o abordare multitasking. Știm că un număr semnificativ de pacienți pot avea un cancer de prostată anterior, un cancer aflat în imediata apropiere a uretrei prostatice, cu o creștere a supraexpresiei PSMA în cancerul de prostată și boala în ganglionii limfatici. Prin urmare, utilizarea abordării transperineale, transuretrale pentru terapie este în curs de investigare. Tendința stereotipurilor pe termen scurt și combinarea acesteia în modele individualizate de cancer și abilități de inteligență artificială în prezicerea comportamentului cancerului, precum și imagistica de fuziune multimodală a RMN-ultrasunete dictează viitorul terapiilor focale. Companiile investighează deja.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Español 
Français 
Italiano 
Русский 
Română 
العربية