Menù
I metodi terapeutici focali, in particolare la RFT, sono approvati in clinica da molto tempo. Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi nuovi metodi per il tumore del rene, i dispositivi RFT modernizzati hanno soddisfatto i requisiti, è stata approvata la metodologia dell'impulso acustico, seguita dallo sviluppo e dall'approvazione del dispositivo a impulso acustico. Con l'applicazione delle due metodiche considerate sono state totalmente distrutte 136 neoplasie renali. Allo stesso tempo, la RFT è stata eseguita cinque volte meno, nonostante la significativa esperienza degli autori nel trattamento del cancro del rene. Riteniamo che il metodo fornisca un approccio strumentale sufficientemente totale, esegua la visualizzazione della lesione e dei tessuti circostanti, risolva il rilevamento dell'angiogenesi dopo l'ablazione. La terapia con impulsi acustici possiede un arsenale terapeutico di immagine perfetta – diagnostica e raggiungimento dell'influenza strumentale contemporaneamente, che è essenziale per l'ampio utilizzo previsto.
Recentemente, la distruzione focale di piccoli tumori renali è attivamente discussa come metodo alternativo alla nefrectomia parziale. In questa pubblicazione, la possibilità di un ampio utilizzo di metodi di trattamento del tumore renale focale è considerata con l'esempio dell'uso della radiofrequenza e della terapia con impulsi acustici. Terapie focali nei tumori renali. La terapia non chirurgica per i tumori renali si propone come un compito di miglioramento dell’approccio salva-organo. Secondo la comunità scientifica internazionale dell’urologia il compito non è ancora risolto. L'intervento di risparmio del nefrone viene ripetutamente ricostruito nelle discussioni come un'opzione all'interno degli interventi richiesti, indipendentemente dal livello di sviluppo delle moderne attrezzature chirurgiche, dall'esperienza degli urologi e dall'inequivocabilità del significato delle neoplasie nella qualità di vita complessiva dei pazienti nell'intervento chirurgico.
Il razionale per applicare terapie focali nei pazienti affetti da cancro del rene è quello di preservare la funzione renale nel contesto di una riduzione delle comorbidità sistemiche. La funzione renale è un fattore essenziale nel bilanciare l’esito oncologico e metabolico con la sopravvivenza globale, le comorbidità cardiovascolari, le complicanze del diabete e la qualità della vita. Il cancro renale non è limitato al rene; piuttosto, esercita effetti paracrini o endocrini sull’ospite, favorendo la resistenza all’insulina, l’infiammazione cronica e altre complicazioni comuni dell’invecchiamento. Secondo questa prospettiva, la prevenzione dell’iperglicemia cronica nei pazienti con diabete impone una protezione glomerulare con l’obiettivo di prevenire la progressione della malattia renale cronica, riducendo così il rischio di malattia renale allo stadio terminale, i rischi cardiovascolari e la mortalità a lungo termine.
Il concetto di terapia mirata in medicina oncologica riguarda tutte le possibili strategie per colpire il tumore e il suo ecosistema. A questo proposito, sono benvenute tutte le modalità terapeutiche che uccidono selettivamente le cellule “cattive” e preservano quelle “buone”. Le terapie focali nei tumori renali possono svolgere un ruolo prezioso in questo scenario, ma sono necessari alcuni chiarimenti sui criteri di selezione, soprattutto nei pazienti con sindromi ereditarie a carico dei reni. Lo scopo di questa revisione è quello di analizzare l’istotipo del tumore renale, le opzioni di trattamento, il ruolo attuale delle terapie focali e i criteri di selezione nei pazienti con sindromi ereditarie.
I sistemi più utilizzati utilizzano corrente alternata ad alta frequenza per produrre energia termica e sono adatti per procedure miniinvasive, richiedendo quindi un adeguato accesso transcutaneo. Lo scopo è quello di ablare il tumore inducendo danni termici al tessuto circostante. Il calore viene generato all'interno del tessuto attraverso un processo noto come riscaldamento resistivo. La cellula è l'unità anatomica del tessuto vivente che possiede una certa resistenza elettrica.
Quando la cellula viene colpita dall'energia a radiofrequenza, reagisce producendo calore. Quando la temperatura della cella supera i 60-70 °C inizia la denaturazione delle proteine. Quando raggiunge i 100 °C muore immediatamente e inizia il processo di necrosi coagulativa. La RFA viene eseguita principalmente in pazienti con malattia renale cronica ed è controindicata nelle componenti tumorali grasse massive e in posizione anatomica esofitica. Particolarmente indicato in ambito periferico con massa <4 cm, evitando lesioni ilari anche distanti meno di 3 cm, in presenza di una singola lesione. Infatti, il congelamento e lo scongelamento simultanei di focolai diversi comporterebbe un elevato rischio di recidiva locale.
L'ablazione con radiofrequenza (RFA) è la tecnica classica di ablazione termica più diffusa che utilizza una corrente elettrica alternata (460kHz) per indurre ipertermia nel tessuto per effetto Joule, portando alla necrosi coagulativa del tumore. Questa terapia adiuvante è nata nell'era della chirurgia nefronica per creare una barriera di dissociazione emostatica della piccola resezione incompleta durante l'intervento, riducendo il rischio di recidiva locale.
Il tessuto tumorale non viene rivendicato come bersaglio ma piuttosto come trattamento per preservare il parenchima renale. Le tecniche di ablazione producono la distruzione selettiva delle cellule tumorali in base alle loro caratteristiche fisiche. L'energia applicata nel fuoco viene assorbita e rilasciata tra le molecole vicine del tessuto bersaglio in modo che la deposizione di energia possa causare un aumento di temperatura sufficiente per raggiungere valori letali. Per raggiungere la distruzione delle cellule tumorali possono essere utilizzati anche effetti meccanici o fisici. L'applicazione dell'energia si basa sul suo assorbimento relativamente basso e i fattori biologici riducono al minimo la possibilità di distruggere le strutture non tumorali vicine. Questi due aspetti nel meccanismo di distruzione dei tessuti determinano la scelta del metodo di ablazione.
Cheng et al. ha sottolineato che l'AC è stato il primo metodo da prendere in considerazione per il trattamento del piccolo cancro del rene. Come Zhang et al. Lo studio ha dimostrato che, nel trattamento di 328 pazienti, i CSS dei pazienti a 3, 5 e 7 anni erano 97,91 TP3T, 93,51 TP3T e 84,61 TP3T, mentre i rischi di fallimento dei pazienti erano 18,21 TP3T e 12,91 TP3T nel breve (≤ 4) ed effetti a lungo termine (28).
Il tasso di mortalità nei pazienti è stato di 5,81 TP3T, con una probabilità di 4.147 mesi. Lo studio ha inoltre rivelato che le dimensioni potevano essere previste sulla base di potenziali fattori di guasto definiti. Non è stata identificata alcuna fistola. Secondo i risultati riportati, i grandi vantaggi della CA per il trattamento dei tumori renali sono stati il controllo oncologico, un unico intervento chirurgico e un breve periodo di ospedalizzazione (incredibile riduzione dei costi di ospedalizzazione), una minore perdita di clearance della creatinina e un tasso di perforazione molto basso. Tuttavia, la CA aveva effetti collaterali di complicanze neurovascolari e irradiate ai polmoni, che erano più adatti per aree periferiche e aree più distanti, con tumori < 40 mm a causa della bassa capacità di distruggere con il calore e di resistenza allo stent.
Grandi/reni. Ricerche 3D hanno dimostrato che l'AC assistita dall'ecografia classica ha dei limiti anche in presenza di altre patologie (es. malassorbimento, ingresso superrenale elevato, incapacità di raffreddare i sintomi rettali), aree retroperitoneali con gas, maniglie intestinali, come se fosse eseguita con la matrice renale. È preferibile anche infiltrato e CA con microprezismo e ricerca 3D. La crioablazione è un trattamento focale del cancro del rene nel trattamento chirurgico, che consiste nell'inserire la criosonda nella massa tumorale e successivamente raffreddare la massa tumorale, formando la palla di ghiaccio attorno alla massa tumorale, e quindi congelare gradualmente i tessuti della massa tumorale a -40° C per circa 5-10 minuti.
Si tratta di una tecnica minimamente invasiva efficace per distruggere i tessuti cancerosi in situ attraverso una sfera di ghiaccio formata dal congelamento a temperatura ultrabassa di argon o elio e si applica a pazienti con cancro renale localizzato che non sono adatti alla chirurgia generale, pazienti chirurgici ad alto rischio e coloro che rifiutano di eseguire la nefrectomia. Il trattamento presenta ancora i vantaggi di un piccolo intervento chirurgico/intervento senza sangue/danno iatrogeno minimo/recupero conveniente della funzione corporea. La crioablazione consiste nell'inserire un ago metallico congelante (criago) nell'area calda sospettata di essere una lesione, quindi congelare la posizione del crione ad una temperatura di -40°C per 5-10 minuti.
Questa tecnologia viene utilizzata per trattare molte malattie attraverso il principio del congelamento dei tessuti ad alta energia. La sua diagnosi e il trattamento non sono invasivi e non traumatici e il suo effetto è accurato. Il suo ruolo nel campo della terapia dei tumori ha consentito per lungo tempo lo studio del meccanismo di congelamento delle cellule tumorali. Poiché è richiesto solo un breve tempo, il meccanismo di mutazione cellulare rapida mediante congelamento a bassa temperatura fornisce un buon modello sperimentale. In base alla selezione del ciclo temporale di criodistruzione, la mutazione delle cellule tumorali può essere selezionata e adattata al tempo di elaborazione delle serie temporali. Poiché la maggior parte delle proteine crioprotettive sono indotte e influenzano la resistenza al trattamento a bassa temperatura, la temperatura prima della proteina crioprotettiva distrugge la struttura del gene e della proteina.
Applicazioni cliniche L'applicazione localizzata di energia termica derivata da sorgenti elettromagnetiche o acustiche è stata impiegata come terapia ablativa nella medicina urologica umana a partire dagli anni '70 e '80. La prima serie di studi sull'ablazione del tessuto tumorale ha documentato l'efficacia con la riduzione del volume monitorata dal risparmio del parenchima renale normale circostante. Dancey e Deichert hanno classificato tali approcci di ablazione termica come riscaldati tramite scambio di calore, ultrasuoni o energia a radiofrequenza.
Oltre al calore, i generatori di ultrasuoni possono fornire energia, sia ultrasuoni ad alta frequenza che ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, un approccio introdotto come litotrissia mirato precisamente alle piccole masse renali, compreso il tessuto renale completamente adiposo. Sono state documentate tre principali applicazioni cliniche di tale trattamento ablativo con risparmio renale e nervoso: in primo luogo, l'applicazione di un carcinoma a cellule renali parziali con una massa renale sincrona in un approccio anatomico modificato in condizioni di basso rischio; in secondo luogo, sorveglianza attiva con successivo trattamento ablativo; e terzo, carcinoma a cellule renali risparmiatori di nefroni perioperatori. Sebbene l’analisi molecolare di piccole masse renali possa identificare un trattamento renoprotettivo in una fase molto precoce, le applicazioni cliniche rimangono limitate a favore della chirurgia normotermica o ipotermica. La presente panoramica discute i principi generali nonché i diversi fondamenti terapeutici e le considerazioni tecniche per le terapie focali attuali e future.
Termoterapia a microonde (MTT) La maggior parte degli studi in cui la MTT è stata valutata come terapia di prima linea per i tumori renali di piccole dimensioni (solitamente inferiori a 4 cm) hanno riportato un eccellente tasso di successo e un basso tasso di complicanze maggiori. In un articolo, gli autori hanno ottenuto tassi di sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni, sopravvivenza globale e liberi da metastasi leggermente inferiori rispetto all'intera serie di pazienti trattati con RFA, sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa. Il vantaggio principale dell'MTT è che, rispetto all'RFA, non è dipendente dall'elettricità conduttiva: le microonde viaggiano lungo i tessuti biologici prima di essere assorbite.
Lo svantaggio principale dell’ablazione con microonde è che può essere meno prevedibile rispetto alla RFA, almeno da un punto di vista teorico e matematico. Naturalmente, questa potenziale limitazione può essere superata utilizzando la navigazione stereotassica in cui sia l'ago che l'area interna attorno all'ago vengono osservati tramite ecografia in tempo reale o eseguendo un intervento chirurgico a cielo aperto.
La termoterapia a microonde (MTT) può essere offerta mediante un intervento chirurgico a cielo aperto o mediante un approccio percutaneo. Nel primo caso, le microonde vengono erogate al tessuto bersaglio sotto il controllo diretto degli ultrasuoni o della guida TC. Nel secondo caso, le microonde possono essere erogate sulla punta di diversi tipi di antenne (elettrodo monopolare, sonda bipolare, albero raffreddato ad acqua, array autoespandibile, applicatore coassiale aperto raffreddato ad acqua). L'MTT percutaneo viene normalmente eseguito in sala radiologica in anestesia locale. Una volta completata la procedura, il radiologo esegue una scansione di controllo addominale. Se le cellule tumorali sono ancora presenti, il medico eroga nuovamente le microonde.
Analisi comparativa con altre terapie focali L'attuale metodo SIT che utilizza temperature più elevate (superiori a 70°C) e anestesia generale è più traumatico per i pazienti rispetto alla RFA, eseguita solitamente utilizzando frequenze di congelamento diverse e condotta principalmente sotto sedazione cosciente e/o anestesia locale. Di conseguenza, l’unico indicatore di efficienza dell’ITS è il controllo locale dell’organo, e l’ITS è lo standard moderno per il trattamento locale dei focolai di cancro del rene solo quando le tecniche di conservazione dell’organo falliscono.
Il concetto di terapie focali per i tumori del rene, meno aggressivi rispetto alla nefrectomia totale, presenta problemi di approccio più generali per tutte le tecniche focali di preservazione dell'organo a causa dell'imperfezione delle tecniche di imaging utilizzate, dell'assenza dell'esame istologico postoperatorio delle restanti porzioni degli organi , l'insufficienza o la mancanza di metodi per monitorare i processi di convalescenza e recidiva. Tuttavia, il confronto dei benefici dei diversi trattamenti focali rispetto alle amputazioni d'organo determina lo sviluppo di queste tecniche, trasformando attivamente l'approccio nel trattamento di molte malattie dalle tecniche chirurgiche a quelle focali.
Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) Le terapie focali in uro-oncologia sono urgenti e necessarie. La diminuzione del volume del parenchima trattato è dovuta ai trattamenti oncologici laparoscopici radicali? Le strategie di risparmio corporeo sono pianificate per giocare secondo le loro regole e principi, somministrando tumori primari solo quando rispettano alcune regole strategiche relative alle loro caratteristiche anatomiche. Sfortunatamente, le strategie utilizzate sono in forma sperimentale e vengono eseguite solo ad alto volume. Si illumina di soluzioni elevate, ma è in grado solo di determinarne gli scopi di fattibilità.
Il costo della placca è sicuramente perfettibile, così come la sua integrazione nei trattamenti compositi. D’altronde siamo a 0,5 Tesla MR driving, limitando l’applicabilità della tecnica solo agli anziani e ai meno obesi. Anche il suo costo è molto contenuto. Il Viagra, commercializzato con marchio CE in Europa e usi FDA, è il suo riferimento clinico. Il dispositivo è costituito da un tavolo extracorporeo compatibile con la risonanza magnetica. La lesione viene monitorata con la risonanza magnetica e può condurre un perfetto trasferimento del tempo tra questo monitoraggio e le cellule che uccidono le cellule, dove si concentra l'energia acustica. Rispetto a questo problema, numerosi studi hanno segnalato effetti collaterali. La sua esperienza è ampia e clinicamente affidabile. L'HIFU viene posizionato in tutti i protocolli in cui è presente una guida RM, dato che è in grado di guidare la localizzazione della lesione (collateralmente produce la mappatura dell'uretra). È necessario considerare diverse limitazioni con HIFU.
Vantaggi e Limiti Limitazioni Nonostante siano state sviluppate metodiche come CN, LPN, criotrattamento, radiofrequenza, terapia a microonde e HIFU per il trattamento dei tumori renali avanzati, è anche noto che queste tecniche non sono da considerare in modo antitetico rispetto alle tecniche più tradizionali di chirurgia renale a cielo aperto, laparoscopica o robotica ma piuttosto, se opportunamente integrate, fanno parte di un’offerta terapeutica multidisciplinare e multitattica contro il tumore del rene offerta al paziente.
L'utilizzo di queste tecniche presenta ancora alcune limitazioni intra e postoperatorie rispetto ad un intervento radicale, con rischi percentuali di recidiva locale e tumore residuo più elevati per le lesioni T1b (>7 cm) a causa delle loro caratteristiche biomeccaniche. Per queste masse più grandi, lo sviluppo e il miglioramento di questi trattamenti focali è in costante evoluzione. La disponibilità dei trattamenti dipende dalle dimensioni, dalla posizione e dalle caratteristiche della lesione. Il rischio di recidiva può essere più elevato rispetto alla resezione e il trattamento conservativo chiaramente non può rappresentare lo standard di cura in tutti i pazienti, in particolare in quelli affetti da malattia renale singola.
Questi pazienti, infatti, sono stati in gran parte esclusi dai recenti studi randomizzati e il loro beneficio effettivo non è mai stato chiaramente definito. Non esiste una biopsia o una semplice pianificazione pre-trattamento, e spesso questi trattamenti influenzano la funzionalità renale con la possibile induzione di malattie cardiovascolari e funzioni correlate fino alla necessità della dialisi. La classificazione dei tumori e studi prospettici multiistituzionali sono indispensabili per definire l’impatto di tali tecniche sulla sopravvivenza dei pazienti. Al fine di determinare le caratteristiche di questo termine e classificare i rischi in modo più preciso, abbiamo eseguito questa revisione della letteratura attuale relativa ai trattamenti focali del tumore renale.
L'opzione di trattamento focale preserva la funzione renale ed è la scelta ideale per i pazienti con rene solitario, tumori renali bilaterali, carcinoma ereditario a cellule renali, tumori renali multipli di piccole dimensioni, controindicazioni all'anestesia generale e nei pazienti non idonei a interventi di chirurgia maggiore. Grazie all’utilizzo di tecniche minimamente invasive, il dolore è generalmente ridotto, la degenza ospedaliera è notevolmente ridotta e i pazienti sono in grado di tornare rapidamente alle normali attività quotidiane.
Le tecniche utilizzate nel trattamento possono essere applicate a pazienti fragili o compromessi dal punto di vista medico considerati non idonei al trattamento chirurgico generale, riducendo significativamente la permanenza in ospedale, i costi di ospedalizzazione e i costi complessivi del trattamento per i servizi sanitari. La possibilità di utilizzare questi trattamenti in fase di sorveglianza attiva o in caso di recidiva tumorale comporta anche il risparmio dei costi di perdita di produttività dei pazienti coinvolti. La riduzione del rischio di trazione spinale rende questa terapia anche un'importante opzione tecnica in pazienti fragili selezionati.
Il trattamento del tumore renale focale con IRE è un campo emergente. I primi risultati sul campo hanno mostrato la promessa di questa tecnologia in termini di efficacia e sicurezza. L'effetto ablativo ottenuto con la riperfusione immediata non aveva precedenti con altre tecniche. A causa dei diversi principi di interazione tra IRE rispetto agli altri metodi, è stata suggerita una combinazione di IRE con tecniche emboliche per facilitare il successivo intervento chirurgico. In un piccolo studio, è stata riportata una minore perdita di sangue dopo IRE combinata con embolizzazione con etanolo e resezione aperta del tumore rispetto a un gruppo di controllo storico con tempi operatori comparabili.
Gli studi sugli animali hanno evidenziato una marcata resistenza della parete arteriosa agli IRE. Tipicamente, la contrazione è causata da stimoli elettrici. Rispetto ad altri tipi di trattamento, la contrazione è meno pronunciata, consentendo una riperfusione immediata dopo l'ablazione. In uno studio ex vivo è stato evidenziato un effetto inferiore dell'IRE sulla funzione contrattile dell'arteria renale rispetto al trattamento con radiofrequenza.
L'IRE è una tecnica di ablazione non termica che utilizza brevi impulsi ad alta tensione per ottenere difetti permanenti nella membrana cellulare. Il danno selettivo della membrana cellulare senza effetti termici diretti sul tessuto circostante la rende attraente per l'ablazione perivascolare, sfruttando la conduttività elettrica che circonda le strutture vascolari e le relative resistività elettriche dei tessuti molli. L'applicazione di questa tecnica si basa sull'effetto termico reversibile del tessuto, che è di circa 45°C–50°C. La comprovata resistenza cellulare, come la muscolatura liscia arteriolare, e la resistenza elettrica, come l'endotelio del tratto trattato, non verranno danneggiate durante il processo.
Tuttavia, la maggior parte di questi studi clinici erano retrospettivi. Nessun RCT diretto è stato condotto nel campo della terapia focale. Pertanto, il rischio di distorsione tra dati diversi non dovrebbe essere ignorato. Tuttavia, permane la preoccupazione che, a causa della rarità delle complicanze, i risultati positivi del trattamento non vengano evidenziati. Tra le diverse terapie focali, la RFA è la metodica più studiata. In generale, gli esiti oncologici dipendono dall’adeguatezza dell’area da trattare, in particolare considerando la performance delle terapie a microonde. Sono state valutate anche altre modalità come la crioterapia e l’HIFU. Questi dati hanno generalmente mostrato sicurezza ed efficacia oncologica simili. Il rischio di bias associato a questi studi è simile a quello della RFA. Inoltre, si ritiene che questi diversi tipi di ablazione, inclusa la crioablazione, presentino efficacia e sicurezza simili.
L’unico studio di alta qualità che ha confrontato la terapia focale (nefrectomia parziale) e la nefrectomia radicale è stato condotto in Norvegia. Lo studio ha incluso pazienti con dimensioni del tumore <7 cm e ha riscontrato che l’efficacia era equivalente. Altri studi retrospettivi hanno riportato che la terapia focale era superiore in termini di preservazione funzionale della funzionalità renale. Una successiva meta-analisi che ha confrontato la nefrectomia parziale e radicale ha riportato che la nefrectomia parziale ha portato a risultati oncologici equivalenti pur consentendo una migliore conservazione funzionale. Pertanto, è generalmente accettato che la terapia focale possa raggiungere la stessa efficacia terapeutica di quella osservata nella terapia radicale. Inoltre, data la storia naturale indolente dei piccoli tumori renali e il rischio significativo di nuova insorgenza di malattie cardiovascolari e malattie renali croniche legate a un’ulteriore disfunzione renale in presenza di insufficienza renale cronica con escissione chirurgica, la terapia focale può essere l’ideale.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Español 
Français 
Italiano 
Русский 
Română 
العربية