Menù
Questa pubblicazione presenta una revisione completa dell'IU riassumendo l'anatomia rilevante e gli attuali metodi di trattamento dell'IU disponibili che spaziano dalla farmacoterapia, ai metodi comportamentali modificati, alla fisioterapia, a una varietà di interventi chirurgici minimamente invasivi, alla vecchia terapia iniettiva con tossina botulinica e alla tradizionale chirurgia retropubica. Si prevede che questa raccolta speciale possa offrire un aiuto ai lettori, compresi sia i medici che i pazienti, e incoraggiare ulteriori ricerche per trovare una strategia di trattamento raffinata, soprattutto per i pazienti difficili che hanno fallito alcuni tentativi precedenti.
L’incontinenza urinaria (IU) è qualsiasi perdita urinaria ed è un sintomo piuttosto che una malattia. L’IU è una condizione comune e angosciante. È stato segnalato che compromette la qualità della vita per i gruppi da 20% a 30% delle donne e da 10% a 15% degli uomini. Le donne di tutte le età possono soffrire di IU; 25% di giovani donne con IU riferiscono un verificarsi quotidiano di IU.
Sebbene l’IU si verifichi più frequentemente tra le donne anziane, non è una parte inevitabile dell’invecchiamento. Il grado in cui i sintomi disturbano una persona può interferire con la salute o l’indipendenza della persona, con una diminuzione delle attività sociali, una perdita di fiducia in se stessi e di autostima, un aumento del carico di assistenza, stress, depressione e problemi del sonno. Pertanto, l’IU è associata a molti problemi emotivi, psicologici, sociali, economici e igienici negativi.
L’incontinenza urinaria è definita dalla International Continence Society come la perdita involontaria di urina che rappresenta un problema igienico o sociale per l’individuo. Questi problemi possono variare da persona a persona, incidendo negativamente sulla qualità della vita e sul benessere psicologico e sociale. Secondo la International Continence Society, esistono tre tipi principali di incontinenza urinaria: incontinenza urinaria da stress (SUI), incontinenza urinaria urgente (UUI) e incontinenza urinaria mista (MUI), che è una combinazione di SUI e UUI. L'IUS è caratterizzata da perdite durante sforzi come tossire, starnutire, sollevare pesi, saltare, ecc.
L'IUU è caratterizzata da un desiderio improvviso e impellente di urinare con incapacità di ritardare e perdita di urina. Le donne sono spesso colpite da malattie del pavimento pelvico, che risultano prevalentemente in IUS o IUM, mentre le principali cause di IUU costituiscono la sindrome genito-urinaria della menopausa, la vescica iperattiva e fattori associati.
Gli esercizi pelvici preparano i muscoli del pavimento pelvico, responsabili delle funzioni urinarie, anali e sessuali, a possibili aumenti di pressione. Si basa sugli stessi principi utilizzati nell'esercizio muscolare per altre parti del corpo. Si compone di tre fasi: 1. identificazione dei muscoli pelvici, 2. come eseguire gli esercizi e 3. precauzioni e dettagli essenziali degli esercizi. Si suggerisce di associare esercizi di stabilizzazione ad esercizi basati sul Pilates.
Che gli esercizi siano efficaci o meno, sono sufficientemente affidabili in base alla percezione individuale del muscolo. Oltre al programma di esercizi attivi vengono utilizzate tecniche aggiuntive come biofeedback, stimolazione elettrica, coni vaginali, palline con pesi e manometri. Ognuna delle tecniche viene utilizzata nei punti comuni e differisce nell'approccio. Si applicano a tutti i pazienti con IU, ma soprattutto ai pazienti con IU.
La terapia comportamentale, base della terapia non farmacologica, mira innanzitutto a ridurre gli episodi di IU e poi ad aumentare il tempo tra gli episodi, con l'obiettivo finale di ottenere una cura completa. In altre parole, si prevede che la diminuzione della frequenza degli episodi di IU sia associata ad una diminuzione della loro gravità e ad un aumento della qualità della vita. I ricercatori hanno dimostrato che le abitudini istintive, come trattenere l’urina, la regolazione dei liquidi e la tensione istintiva dei glutei e dei muscoli del pavimento pelvico, aumentano il rischio di IU.
Il riempimento e lo svuotamento periodico della vescica costituiscono un programma di riqualificazione vescicale di primo grado ed è particolarmente indicato per soggetti con elevata capacità vescicale. Dovrebbero essere evitati orari non compatibili con lo stile di vita dell'individuo.
L’aumento della pressione a riposo dovuto all’aumento della forza muscolare e della resistenza è particolarmente importante per le donne che hanno sofferto di ipermobilità uretrale del collo vescicale. I muscoli del pavimento pelvico possono essere rafforzati con gli esercizi di Kegel, esercizi complessi volti a migliorare la coordinazione tra i muscoli del bacino e della vescica (cioè normalizzando il funzionamento della muscolatura del pavimento pelvico).
Tali esercizi potrebbero aiutare i pazienti che all'inizio del trattamento non riescono a trattenere il peso o che soffrono di lieve incontinenza da stress. L'incontinenza da rigurgito è un caso di incontinenza urinaria e il trattamento deve innanzitutto comportare il drenaggio precoce della vescica con un catetere, che può alleviare le difficoltà di svuotamento solitamente associate a questa forma di incontinenza.
L'incontinenza urinaria ordinaria può essere dovuta ad un rilassamento volontario della muscolatura del pavimento pelvico o a contrazioni involontarie della vescica. A questi pazienti vengono innanzitutto consigliati esercizi muscolari del pavimento pelvico per insegnare loro a rafforzare la muscolatura del pavimento pelvico e migliorare la coordinazione della funzione dello sfintere uretrale. Si consiglia inoltre ad alcuni pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per aumentare le possibilità che l'intervento abbia un completo successo.
Ci si aspetta che una muscolatura del pavimento pelvico più potente allunghi i muscoli alla base della vescica per aiutare a sostenere la chiusura del collo della vescica durante un aumento della pressione intra-addominale avviato durante il lavoro o quando si starnutisce.
Svuotamento guidato (svuotamento temporizzato richiesto) – Questo metodo consiste nel ricordare al personale o ai familiari di ricordare al paziente di svuotare regolarmente la vescica quando avverte un'incontinenza da lieve a moderata o quando si prevede che possa verificarsi incontinenza per evitare la bagnatura.
Questa tecnica prevede anche la registrazione della risposta del paziente, che dovrebbe individuare gli indicatori di incontinenza (come il volume delle urine e l'assunzione di liquidi) e l'adeguamento del piano in base al modello di minzione del paziente. Questo metodo viene generalmente applicato a soggetti con problemi cognitivi e di comunicazione, come la demenza, poiché i suoi obiettivi sono principalmente quelli di creare una routine, rafforzare l'uso delle corrette capacità di gestione dell'incontinenza e prevenire l'incontinenza urinaria.
Riqualificazione della vescica (addestramento alle abitudini) – Questa tecnica mira a ritardare il tempo che intercorre tra il momento in cui i pazienti percepiscono il desiderio di urinare e il momento della minzione effettiva. Sulla base di un programma minzionale fisso, l'operatore sanitario istruisce il paziente sugli intervalli di tempo per la minzione (ad esempio, ogni 1,5 ore) e chiede al paziente di minzione a ogni orario programmato, indipendentemente dalla presenza o assenza di sensazione di pienezza della vescica .
Questo metodo include anche istruzioni sul rilassamento, sulla gestione dello stress e sulla distrazione della mente dal bisogno di urinare. Gradualmente, i tempi per la minzione volontaria aumentano nel tempo e il paziente può aumentare autonomamente gli intervalli di tempo purché non provi disagio o angoscia. È fondamentale che il paziente calcoli il volume di ciascun vuoto per confrontare i progressi ottenuti nel tempo.
Le opzioni farmacologiche di base per il trattamento dell’incontinenza predominante da urgenza comprendono l’attività anticolinergica mirata specificamente alla vescica, gli agonisti beta-3 e le iniezioni intratrusoriali di onabotulinumtoxinA.
L’ossibutinina è da tempo il trattamento standard per l’IU d’urgenza. Nel corso del tempo, le preoccupazioni relative alla sicurezza e alla tollerabilità hanno portato allo sviluppo di nuovi farmaci con particolare attenzione all’aumento della biodisponibilità e al minor numero di effetti collaterali avversi (tassi più bassi di sedazione, secchezza delle fauci, visione offuscata, costipazione e tachicardia). Questi agenti più recenti, nonostante il loro costo più elevato, producono un cambiamento graduale nella proporzione relativa di farmaci a rilascio prolungato (ER) e a rilascio immediato (IR) prescritti nelle popolazioni di assistenza gestita. Sfortunatamente, questi agenti sono stati associati a disturbi di disfunzione cognitiva e memoria compromessa tra gli anziani affetti da demenza.
Queste preoccupazioni sembrano legate al fatto che le proteine P-glicoproteina (PgP) svolgono un ruolo nella neuroprotezione impedendo alle tossine di entrare nel microambiente cerebrale. La controversia sull’effetto anticolinergico sul cervello e la preoccupazione riguardo all’avvio involontario di un progressivo declino cognitivo e di un aumento della mortalità devono essere discusse apertamente con il paziente anziano.
Prima di discutere la farmacoterapia, è importante identificare e correggere i fattori che contribuiscono a peggiorare l’incontinenza prima di iniziare il trattamento. Questi fattori possono includere un'eccessiva produzione di urina (ad esempio dovuta al diabete o all'insufficienza cardiaca congestizia), stitichezza e uso di farmaci (come i diuretici). Nella nostra pratica, non iniziamo la farmacoterapia senza prove di miglioramento attraverso misure conservatrici come la terapia fisica, cambiamenti nella dieta e riqualificazione della vescica. È anche fondamentale prestare attenzione al ruolo dei sintomi coesistenti dell’IU come nicturia, frequenza, dolore pelvico o urgenza.
Il paziente con IU predominante da urgenza dovrebbe essere trattato in una direzione, molto probabilmente con farmaci anticolinergici, mentre un paziente con IU predominante da stress dovuto a deficit intrinseco dello sfintere può avere una maggiore sensibilità ai sintomi dell'incontinenza da stress utilizzando anticolinergici a causa dell'incapacità di contrarre la vescica.
Gli anticolinergici inibiscono i recettori muscarinici nel muscolo detrusore della vescica. Questi muscoli dovrebbero contrarsi durante la fase di conservazione del ciclo vescicale per favorire la continenza. Pertanto, l’inibizione di questa azione provoca il rilassamento del muscolo e un aumento della capacità della vescica. La classe di farmaci anticolinergici è disponibile da molti anni.
L'elenco comprende ossibutinina (Ditropan, Ditropan XL e Gelnique), solifenacina (VESIcare), tolterodina (Detrol e Detrol LA), darifenacina (Enablex), trospio (Sanctura e Sanctura XR) e fesoterodina (Toviaz), l'anticolinergico più recente. approvato dalla Federal Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Inoltre, molti altri farmaci appartenenti ad altre classi terapeutiche possiedono un'azione anticolinergica e vengono utilizzati nella Rubrica fuori rete. L'elenco contiene, tra gli altri, flavossato (Urispas), imipramina (Tofranil) e iosciamina (Anaspaz, Levbid, Levsin, Nulev e Symax).
La maggior parte degli anticolinergici della vescica iperattiva sono noti per gli effetti collaterali dovuti all'azione anticolinergica, come secchezza delle fauci, costipazione, visione offuscata e tachicardia. Le ultime prove dello studio EMBARK, uno dei più estesi studi clinici sull'efficacia, sulla tolterodina e sul trospio, hanno mostrato una costipazione meno grave e il trospio ha dimostrato di avere scarsi effetti sulla memoria.
Esistono diverse forme generiche di anticolinergici minzionali. Tutti hanno dimostrato la loro efficacia nella Rubrica fuori rete e i generici sono clinicamente efficaci quanto l'originale che costa circa la metà. Tuttavia, un trattamento efficace e sicuro per i sintomi da accumulo dovrebbe essere identificato dai sintomi, evitando effetti avversi e migliorando al massimo l’attività sessuale interessata di ogni paziente.
Negli studi clinici, Mirabegron si è dimostrato superiore a tiotropio, solifenacina e tolterodina in termini di efficacia nel trattamento dei sintomi della sindrome della vescica iperattiva, con profili di sicurezza simili con l’uso di placebo, solifenacina 10 mg e tolterodina a rilascio prolungato 4 mg.
Un vantaggio significativo di Mirabegron rispetto agli antimuscarinici attualmente utilizzati è che aumenta la capacità della vescica nei pazienti con iperattività detrusoriale neurogena, che può portare alla risoluzione dell'incontinenza urinaria causata dall'iperattività del detrusore, e può anche essere usato per trattare persone che non tollerano gli antimuscarinici .
L'approvazione di Mirabegron per l'uso in monoterapia o in terapia combinata con esami di imaging (cistoscopia) o chirurgia vaginale lo rende unico nella sua classe di farmaci comunemente usati per trattare i sintomi della sindrome della vescica iperattiva. Tuttavia, Mirabegron non è sempre tollerato. Il suo utilizzo può essere accompagnato da effetti collaterali come mal di testa, aumento della pressione sanguigna, nasofaringite, vertigini e diarrea. Attualmente Mirabegron è prodotto e commercializzato a livello globale da Astellas Pharma e Pfizer.
I recettori adrenergici Beta-3 si trovano nei muscoli detrusori della vescica. Sono un obiettivo importante nel trattamento della sindrome della vescica iperattiva. Attraverso la loro azione si verifica il rilassamento del muscolo detrusore, portando ad un aumento della capacità vescicale, ad un aumento dell'intervallo di tempo tra le contrazioni del detrusore senza bloccare la funzione contrattile del detrusore, e quindi riducendo il grado di incontinenza.
Gli agonisti adrenergici beta-3 furono sviluppati per la prima volta a metà degli anni '80. Lo sviluppo di Mirabegron è quello di maggior successo. Ad oggi, è l’unico agonista beta-3 adrenergico approvato per l’uso nel trattamento dell’incontinenza. Evidenze scientifiche hanno dimostrato che Mirabegron riduce efficacemente il numero di minzioni e gli episodi di incontinenza urinaria, aumenta il volume del verme e riduce il volume dell'urina residua nei pazienti con sindrome della vescica iperattiva.
Le imbracature per il collo della vescica possono essere abbinate e sostituite da una fascia anti-incontinenza. Le tecniche laparoscopiche comprendono la disposizione apicale, paravaginale e retropubica della rete di supporto nella parete vaginale anteriore. Tutti questi metodi possono essere eseguiti per via laparoscopica o con l'assistenza robotica.
Sebbene siano simili ad altre procedure laparoscopiche, non possono ancora competere con il nastro anti-incontinenza per una rotazione più lunga del paziente sulla seduta. Questo è il motivo per cui oggi ci sono molte operazioni minimamente invasive che non eseguiamo frequentemente e per le quali abbiamo relativamente meno esperienza e conosciamo i loro effetti a lungo termine. La maggior parte della nostra esperienza con alcune procedure deriva da testi che abbiamo scritto noi stessi. A questi testi dobbiamo aggiungere i curriculum vitae e il mercato extraospedaliero, nonché le raccomandazioni per il regime di trattamento con queste procedure.
In condizioni gravi, il tipo di intervento chirurgico più raccomandato è la sospensione della vescica o lo sfintere urinario artificiale (AMS). Tutti gli interventi chirurgici, tuttavia, hanno lo stesso obiettivo: creare un’uretra forte e a lungo termine sotto il collo in modo che il corpo non perda urina. Il supporto vescicale si ottiene attraverso l'intervento di Briggs, che viene eseguito per via laparoscopica e in modo minimamente invasivo, o in vari modi (sovrapubico, overtape, lathamac o paretta).
Il nastro anti-incontinenza è stato sviluppato in un metodo minimamente invasivo e ha sostituito altre procedure operative sperimentali per il trattamento dell'incontinenza urinaria da stress nelle donne. È stato testato per la prima volta nel 1990 ed è il metodo di scelta per il trattamento chirurgico negli ultimi dieci anni. A causa dei numerosi aspetti positivi del metodo, è diventato una procedura chirurgica di routine. Secondo un articolo pubblicato di recente, il metodo è abbastanza sicuro, ammissibile ed efficace.
Il vantaggio principale dello sling medio-uretrale è l’ampio volume di dati riguardanti la sua efficacia e sicurezza. L'approccio si basa sull'idea senza tensioni. Il principio fondamentale è che la porzione dell'imbragatura che si trova all'interno della pressione controllata dall'addome del collo della vescica è un tubo non pressurizzato. Nel trattamento dell'incontinenza urinaria da stress, lo sling medio-uretrale sostituisce il legamento anteriore attraverso un approccio transvaginale retropubico o transotturatorio, a seconda delle preferenze del chirurgo e dell'anatomia del paziente. La cura del trattamento si ottiene con la tensione sullo sling presente quando la pressione addominale supera la pressione dello sfintere, consentendo così il supporto del collo vescicale contro la posizione retropubica o transotturatoria dello sling quando necessario dall'uretra.
Lo sling medio-uretrale, in particolare il nastro vaginale senza tensione, è diventato il trattamento chirurgico primario per l’incontinenza urinaria da stress femminile. È l’approccio terapeutico con il maggior volume di dati sulla sua efficacia clinica. Sebbene esistano alcuni problemi con questo approccio, come l'elevato tasso di revisione dell'imbragatura, la maggior parte delle donne ottiene una cura completa o sostanziale dei sintomi dell'incontinenza da stress e della qualità della vita dopo la procedura.
Lo sfintere urinario artificiale (AUS) è comunemente usato per gestire l'incontinenza urinaria da stress nei maschi. Negli ultimi anni, ha guadagnato consenso per l'uso nelle donne sintomatiche nonostante l'uso intermedio di altri trattamenti più conservativi, soprattutto nei casi di incontinenza urinaria da sforzo estremo.
Dalla sua invenzione iniziale descritta dal Dr. Scott, il dispositivo ha subito oltre 900 modifiche con l'obiettivo di ottenere bassi tassi di complicanze, un alto grado di soddisfazione del paziente e un notevole miglioramento della continenza. L'AUS è un dispositivo ibrido ed è conforme alla Direttiva sui dispositivi medici del 2001. È composto dal dispositivo non inibito, che è un sistema impiantabile a doppia cuffia in silicone liquido riempito di fluido, e da una pompa anticarica. L'AUS si attiva intenzionalmente tramite l'attività della pompa e un sistema di controllo inserito nel corpo.
Lo sfintere urinario artificiale fornisce una soluzione per quei pazienti con incontinenza urinaria da stress che sono insoddisfatti, intolleranti o che non hanno avuto successo con i trattamenti conservativi. Rimane il gold standard per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress maschile.
Sono trascorsi più di 40 anni da quando è stato descritto per la prima volta da Furlow e nel tempo è migliorato, ottenendo buoni risultati in termini di continenza e tassi di soddisfazione dei pazienti, con un basso tasso di complicanze. Negli ultimi anni ha guadagnato sempre più consenso per l’uso nelle donne, soprattutto in casi di incontinenza urinaria da sforzo estremo. In questo capitolo forniremo una revisione esaustiva dell'AUS e della sua storia, anatomia, contesto perioperatorio e intraoperatorio, risoluzione dei problemi e la sezione si concluderà con una discussione sul futuro.
Siamo una società sempre più individuale e necessariamente attiva. È sempre più comune richiedere periodi di sforzo equivalenti o superiori alla fase giovanile della vita. Con l’invecchiamento delle generazioni e l’allungamento della vita media della popolazione,
è prevedibile che aumenteranno le perdite urinarie e le conseguenze sessuali legate all’incompetenza muscolare. E che le ripercussioni vanno dai problemi sessuali alle questioni economiche, dalla spesa per assorbenti e tutori alle conseguenze di un loro uso inadeguato per la pelle, alle consultazioni mediche e perfino a complicazioni come le infezioni del tratto urinario. Fornire cure adeguate sta diventando sempre più critico.
I progressi della medicina moderna e la ricerca di risultati in termini di benessere riguardano soprattutto il trattamento dei sintomi di una prestazione muscolare carente. Sono già stati proposti numerosi interventi, con vari gradi di invasività, e nuove forme di proposta di risultati per il trattamento della IUS negli uomini e nelle donne vengono costantemente studiate.
Al giorno d'oggi, la medicina moderna concentra le sue attività di ricerca e sviluppo principalmente sui dettagli del corpo umano, portando allo sviluppo, ad esempio, di indumenti intelligenti utilizzati in alcuni studi per monitorare la salute delle persone. Ciò premesso, il trattamento dell’incontinenza urinaria viene ancora affrontato con un forte carattere ospedaliero, con poche o nessuna proposta terapeutica extraospedaliera.
Questo capitolo si propone di discutere lo stato attuale e le direzioni future delle prospettive terapeutiche per il trattamento di questa condizione. Dopo una rassegna completa dei metodi più comuni di trattamento dell'incontinenza urinaria, presentiamo alcune terapie emergenti, tra cui farmaci, neuromodulazione, iniezioni e cellule staminali, nonché l'uso della luce e i suoi effetti fotochimici nei nuovi trattamenti, in particolare mediante l'iniezione di fenilefrina, l’uso di Er:YAG e laser a coloranti pulsati e l’uso della luce con gel al plasma ricco di piastrine. Concludono questo capitolo i commenti e le prospettive per il futuro sull’argomento.
English 
Türkçe 
Deutsch 
Español 
Français 
Italiano 
Русский 
Română 
العربية