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Le patient idéal pour le FT a une lésion bien définie et une espérance de vie inférieure à 20 ans pour une surveillance active, ou d'autres comorbidités importantes, qui conditionnent l'espérance de vie. Cette stratégie s'applique aux cancers à risque faible et intermédiaire, et le patient doit avoir un bon volume prostatique, ainsi qu'un PSA initial et une densité de PSA adaptés à ces options. Le patient doit être correctement informé, évalué au préalable à l’aide de techniques d’IRM et éventuellement de biopsies ciblées, et comprendre les complications potentielles et la durée des expériences de FT.
Il est essentiel de choisir le bon patient : les patients jeunes et en bonne santé ne sont pas des candidats au FT. Ceux-ci doivent être maintenus sous surveillance après un traitement par IRM périodique. La biopsie doit également être gérée de la même manière que pour la surveillance active avec les délais standard de biopsie. Les résultats oncologiques sont prometteurs, mais aucun essai clinique définitif n’a démontré leur efficacité. Les principaux candidats au FT semblent être éligibles aux stratégies de cartographie globale. La définition du patient et du traitement idéaux évolue continuellement et les récents progrès technologiques peuvent contribuer à la réalisation de cet objectif. L’objectif principal de cet article est de fournir un aperçu de l’expérience actuelle et des preuves disponibles sur le FT.
Ces dernières années, le développement très efficace de la surveillance active a permis de mieux comprendre l’histoire naturelle du cancer de la prostate (CaP). La surveillance et la prise en charge actives sont de plus en plus considérées comme la première option thérapeutique pour les patients atteints d'ACP à faible risque. Cette approche vise à éviter les complications liées aux traitements radicaux, mais sans augmenter le risque de décès dû à la maladie. La thérapie focale (FT) est apparue récemment, principalement grâce à l'amélioration des techniques de diagnostic et des différentes modalités d'ablation tissulaire qui minimisent le risque de complications fonctionnelles. La FT a été définie par l'American Urological Association comme le traitement principal (maladie confinée à un organe) d'une cible présélectionnée dans la prostate.
Initialement, la PC était sous-détectée et de nombreux hommes étaient diagnostiqués après avoir atteint la phase de métastase à distance lorsqu'ils présentaient des douleurs osseuses, une fracture pathologique, une compression du cordon ou une obstruction urétérale. Dans le passé, l’avènement de l’analyse sérologique systématique de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) a permis de détecter plus de cancers primitifs de la prostate que moi.
Bien que les tumeurs soient limitées à la prostate et n'aient pas encore atteint des formes massives, elles ont facilité l'utilisation par le patient des meilleures modalités de traitement et le choix de la décision thérapeutique. La stadification PSA et l’échographie transrectale ont fourni des approches thérapeutiques guidées par étapes. Ces dernières années, les changements d’image ont amélioré la mise à l’échelle des tumeurs avec des degrés de détail plus élevés.
En particulier, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a fourni des données substantielles et intenses sur la croissance extracapsulaire du cancer et la possibilité d’une extension extraprostatique, quelques lésions ignorées par l’imagerie traditionnelle. En histologie, il existe des catégories de tumeurs présentant moins de malignité potentielle qui sont classées en surveillance active ou en surveillance étroite. Ces histologies ont une probabilité de progression mineure ou permettent une progression contrôlée avec des interventions simples lorsque les tests montrent une pathologie laborieuse. Il existe plusieurs modalités de traitement primaire du PC.
Le cancer de la prostate (PC) est un cancer courant chez les hommes, mais son impact est limité. Aux États-Unis, le PC est responsable de 6,91 TP3T de cas de cancer et de 3,41 TP3T de décès par cancer. Chez les hommes, il reste cependant le cancer infectieux le plus fréquent et la deuxième cause de décès.
Le cancer de la prostate humaine présente un large spectre, allant de petits foyers ayant peu de conséquences cliniques à des tumeurs étendues représentant un cancer potentiellement mortel. PC suit une longue histoire naturelle ; elle commence par une néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN), évolue vers une série de lésions différenciées qui peuvent devenir localement invasives dans la prostate, se propager aux ganglions lymphatiques régionaux et finalement produire ou recevoir des métastases à distance, principalement osseuses. Des métastases osseuses sont présentes lorsque la tumeur est disséminée ; ils provoquent souvent des réactions ostéoblastiques.
Selon un récent rapport américain, la migration des stades du cancer de la prostate métastatique vers le cancer localisé a commencé au début des années 1990, lorsque le cancer de la prostate a été signalé pour la première fois comme le type le plus fréquemment diagnostiqué aux États-Unis.
Une recommandation de dépistage de l'American Cancer Society a été publiée en 1992. L'ère de l'antigène prostatique spécifique (PSA) a été associée à une augmentation du taux de détection de 74% au début des années 1990, qui s'est poursuivie tout au long des années 2000 alors que l'incidence des cancers localisés augmentait d'environ 14,7%. par an. Cependant, avec la publication d'un rapport du groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis en 2012, indiquant que les inconvénients potentiels du dépistage du cancer de la prostate à base de PSA l'emportaient sur les avantages, une tendance inverse a été observée. Il n’existe actuellement aucun consensus sur les avantages et les inconvénients du dépistage basé sur le PSA.
La prise de conscience générale du dépistage de l'antigène prostatique spécifique ou du PSA a conduit à une migration de stade et à une augmentation du cancer de la prostate à faible risque avec une signification clinique considérable dans le monde entier. Au fil du temps, il y a eu une accumulation d’expertise dans les modalités d’imagerie, les dispositifs de biopsie, les diagnostics histopathologiques et un nombre croissant de stratégies de surveillance active.
Actuellement, les thérapies mini-invasives pour le cancer de la prostate de petite taille et à faible risque ont évolué sous le terme générique de stratégies de thérapie focale, qui reposent principalement sur des techniques développées pour détruire la glande entière dans le cadre de thérapies radicales. L’augmentation de l’efficacité et des stratégies de thérapie focale, ainsi que l’augmentation de l’expérience et de la localisation exacte de la maladie, ont conduit à une escalade de la « thérapie partielle des glandes » mentionnée précédemment au terme actuellement préféré de véritable thérapie focale.
Le développement et la progression de la transformation néoplasique prostatique semblent dépendre d'une variété d'événements différents, mais dépendants des androgènes, éventuellement mutagènes. Il n’est pas encore clair si toutes ces lésions pré-cancéreuses de néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade (HGPIN) sont les précurseurs d’une progression clinique défavorable (très probablement seulement un sous-ensemble des HGPIN identifiées).
Cependant, il est plus clair que le risque de cancer de la prostate augmente en fonction du nombre de foyers HGPIN contigus trouvés dans les biopsies de la prostate. Par conséquent, les urologues et oncologues doivent prendre des décisions thérapeutiques en cas de taux de PSA élevé, de résultats bénins au toucher rectal et de plusieurs biopsies négatives. Sans aucun doute, ces patients seraient susceptibles d'accepter un traitement multimodal visant à prévenir le développement de tumeurs malignes dans les prostates qui conservaient leurs particularités anatomo-néoplasiques, révélant un PSA élevé et subissant des biopsies négatives.
La liste des modalités pouvant être utilisées comme traitement focal s’allonge rapidement. Cette revue résume les données expérimentales et cliniques. Une base de données MEDLINE en anglais a été utilisée pour rechercher la littérature pertinente. Une combinaison de mots-clés (prostate ; tumeur de la prostate ; cancer de la prostate ; combinaison de traitements ; traitement multimodal ; combinaison de chimiothérapie ; finastéride ; privation androgénique ; bloqueurs sélectifs des récepteurs adrénergiques ; inhibiteurs du transporteur de glycine) a été utilisée.
Plusieurs auteurs ont étudié la réalisation d'un traitement multimodal pour prévenir le développement d'adénocarcinomes prostatiques ou de néoplasies intraépithéliales prostatiques de haut grade. Les urologues et les oncologues devraient être impliqués dans la discussion sur le développement et la disponibilité actuelle de traitements multimodaux qui pourraient être proposés pour prévenir le développement de tumeurs malignes dans les prostates ayant présenté un taux de PSA élevé et ayant subi plusieurs biopsies négatives.
Notez que l'Académie américaine d'urologie a récemment publié de bonnes lignes directrices sur l'utilité clinique du PSA dans la prise en charge du cancer de la prostate.
Le cancer de la prostate (CaP) est un nodule rond, gris, solide et induré ; sa consistance est semblable à celle du cartilage. Sur les marges de la masse tumorale nodulaire, on observe également des nodules fragiles multifocaux jaune orangé comprimant l'urètre prostatique. HIFU produit des lésions tissulaires par nucléation de cellules entières à des niveaux de température élevés dans la zone de nécrose focale. Il provoque également une coagulation des protéines avec une dénaturation rapide dans la zone périfocale.
La focalisation par ordinateur du HIFU chauffe instantanément une cible à des températures nécrotiques élevées tout en épargnant les tissus environnants. Le principal avantage du HIFU est la précision du traitement avec la possibilité de retraitement. Une récidive du cancer de la prostate avec HIFU est une bonne indication de retraitement. Les effets secondaires fréquents des HIFU dans le traitement du cancer localisé de la prostate comprennent la dysfonction érectile, la fréquence et l'urgence. L'expérience accrue et les améliorations de la technologie HIFU ont conduit à des améliorations substantielles dans la préservation des fonctions.
La RTU et/ou la privation d'androgènes sont conseillées dans les jours précédant l'intervention pour réduire le volume de la prostate. Dans la prise en charge du TRUS, les faisceaux neurovasculaires et les vésicules séminales ne doivent pas être traités. Après le traitement HIFU, les taux de PSA diminuent immédiatement jusqu'à des valeurs indétectables, mais un taux de PSA est généralement très probablement trouvé à 1 mois (3% constamment indétectable). La rectite radique est un phénomène rare, même lors d'un suivi à long terme. HIFU appliqué aux patients âgés atteints d’un cancer de la prostate est très bien indiqué avec de multiples comorbidités.
L'intervention cliniquement confinée pour la prise en charge du cancer de la prostate par thérapie focale vise à provoquer la mort des cellules cancéreuses par une technique mini-invasive limitée à la prostate et en particulier au site du cancer. Le développement et la mise à jour des techniques d’imagerie permettant de cartographier avec précision la tumeur et l’effet du traitement sont cruciaux pour ces progrès.
Parmi ces outils d’imagerie, l’IRM multiparamétrique tient une place prépondérante. L’ablation focale suscite un intérêt croissant pour traiter le cancer de la prostate confiné à un organe lorsque les patients sont atteints de cancers agressifs avec des tumeurs de faible volume, une longue espérance de vie et peu de comorbidités médicales ou lorsque les patients sont atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire. Plusieurs techniques avec un mécanisme d'action différent sont actuellement proposées comme thérapies focales pour le cancer de la prostate, mais les données sur les améliorations de l'imagerie fonctionnelle de la prostate influencées par le traitement effectué sont encore rares.
Les sondes utilisées pour congeler les tissus sont volumineuses et les sondes intra-urétrales utilisées régulièrement pourraient se coincer. De nombreux patients se voient proposer différents degrés de protection urétrale afin de minimiser les risques de gel intra-urétral et de rétention urinaire. Ceux qui souhaitent maximiser la préservation de l'urètre font également insérer de la glace fondante après la mise en place de cathéters pour refuser, refroidir et surveiller le débit urinaire. Ces partisans estiment que cela augmente le taux de rétention urinaire postopératoire.
Certaines séries ont observé des taux élevés de cryothérapie de sauvetage post-radiothérapie. Les résultats n'étaient pas différents dans les rapports immédiats et dans les données historiques. Cependant, à long terme, un signal clair indiquant que le traitement antérieur avait entraîné de moins bons résultats a été observé. On estime que la cryothérapie secondaire diminue la probabilité de retrouver la continence et la puissance après une intervention chirurgicale et qu'elle est donc pratiquée avec parcimonie. En effet, cela ne devrait pas être proposé à ce groupe comme une norme de soins mais plutôt comme une option.
L'accès multiplanaire aux aiguilles permet la destruction simultanée de grandes régions de la prostate à l'aide de 12 cryosondes à triple congélation dans une zone espacée de 2 cm, ce qui entraîne une réduction rapide de la taille à 0,7 cm2. Cependant, la capacité de la cryosonde à atteindre la prostate antérieure est limitée et les taux de biopsies positives après le traitement dans la région antérieure sont élevés.
La récupération d’une glande entière présente un risque important d’effets secondaires. Le gaz argon est utilisé pour congeler les tissus à -180°C. Pendant les cycles de décongélation, les tissus se réchauffent jusqu'à 20-40°C, provoquant la lyse cellulaire et l'apoptose. La loi de Faraday montre que la quantité d'énergie impliquée dans ce processus augmente considérablement avec la diminution du diamètre des tissus, tout comme le temps impliqué.
Les thérapies globales de la glande ont leurs limites. Ces traitements sont mieux proposés aux hommes atteints d’une maladie très localisée ou unifocale. La cryothérapie présente un avantage supplémentaire par rapport aux autres thérapies focales de retraitement. Dans le cas d'une biopsie positive après le traitement, ces patients peuvent bénéficier d'un traitement supplémentaire approprié dans la fenêtre thérapeutique initiale.
Après préparation d'une carte par échographie transrectale (TRUS) de la dimension de la prostate, de la base et de la longueur de la vessie, un logiciel de planification de traitement par thérapie focale géométrique a été utilisé pour mesurer la distance par rapport à l'urètre et des facteurs basés sur l'épaisseur et la profondeur de la prostate. pour déterminer l'emplacement et la direction de plusieurs fibres laser convergentes en sélectionnant la densité d'énergie appropriée entre 50 et 100 J/cm pour couvrir les chromophores sensibles à la chaleur des zones cibles. Les fibres ont été insérées à l'aide du gabarit de curiethérapie pour la présence avant l'application de l'énergie laser.
Grâce à la thermographie par résonance magnétique, le volume de nécrose de la coagulation et la zone prostatique réelle couverte par les fibres laser ont été déterminés. Les résultats sur dix ans ont indiqué que tous les patients ont atteint un nadir initial de PSA de 0,2 ng/ml et que le 50% a maintenu une survie sans maladie biochimique. La maladie récurrente a été traitée par radiothérapie de sauvetage et les patients restants ont choisi l'ablation androgénique.
Les événements indésirables majeurs comprenaient des brûlures urinaires et/ou rectales et une prostatorectite. Une technique de laser focal a été appliquée au début des années 1980 à l'aide de logiciels disponibles auprès des fabricants de laser. Les patients candidats idéaux doivent présenter une lésion périphérique exophytique et être adaptés au placement d'un modèle de curiethérapie sous anesthésie générale.
La procédure peut être répétée si nécessaire et les taux d’incontinence urinaire sont faibles. La phase suivante impliquera une augmentation de dose avec une ablation préfocale au laser de l'urètre à l'aide de ballons thermorésistants et l'exploration d'une synergie avec l'administration de gènes oncolytiques spécifiques ou une thérapie combinée à base de platine cisplatine.
L'ablation au laser implique l'application focale d'énergie par nécrose du tissu cible lorsque l'échographie endorectale ou les images IRM sont utilisées pour guider et surveiller la nécrose induite thermiquement simultanément avec des lectures directes de température à l'aide de thermistances à cathéter ou de capteurs de température à fibre optique.
Un diffuseur laser est utilisé pour diffuser l’énergie le long de la tumeur, en particulier dans le cas des tumeurs plus grosses. Pour les tumeurs multicentriques, plusieurs fibres peuvent être insérées. Scremeyer et ses associés ont utilisé un laser néodyme-yttrium-aluminium pérovskite (Nd:YAP) d'une puissance de 2,0 W, pointe diffusante de 1 cm, longueur d'onde de 1,318 um, fonctionnant en mode continu délivrant une énergie de 6,0 à 7,0 J/cm pour traiter cinq patients atteints de prostate. cancer.
Les études FocaliS Bronze et Silver devraient démontrer si les critères de sélection actuels pour les thérapies ciblées moyennement et indexées sont sûrs ou doivent être adaptés. Les données du registre et les études d'intervention de phase II et III devront à terme démontrer la sécurité oncologique et les résultats fonctionnels de la thérapie focale pour le cancer localisé de la prostate.
Les graves préoccupations liées à la sélection des patients ont amené certains à croire que la thérapie focale du cancer localisé de la prostate deviendra un test complet de jugement clinique. Le chapitre fournit une discussion approfondie sur les raisons pour lesquelles les critères de thérapie focale diffèrent sensiblement des précédents critères de sélection des patients pour le cancer de la prostate et une justification pour une thérapie médiale ciblée selon les critères équivalents uro-oncologiques.
Comme pour toute nouvelle modalité de traitement, la sélection des patients est primordiale. À l’instar du développement de traitements établis contre le cancer de la prostate, un changement d’orientation des critères de sélection des traitements axés sur la prostate vers des critères de sélection axés sur le patient est nécessaire. Au lieu de cibler des tumeurs anatomiques visibles en imagerie par résonance magnétique multiparamétrique, les critères de sélection des patients devraient inclure différents aspects tels que l'importance de la tumeur index, l'aspect topographique de la tumeur, l'utilisation de techniques chirurgicales neurosafe et la réalisation de biopsies ciblées. Ce changement de paradigme thérapeutique aura certainement un impact sur les résultats pour les patients. Le but de cette revue est de donner un aperçu critique des méthodes de stadification non invasives et non invasives disponibles.
Actuellement, les patients atteints d'une maladie confinée à risque intermédiaire ou à risque élevé et à faible volume peuvent être candidats à une thérapie focale et ont été introduits dans les essais cliniques. Des études comparatives prospectives supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les nouvelles mesures de volume amélioreront la qualité de la prise en charge du cancer de la prostate oncologique confiné à un organe, en particulier pour ceux qui suivent une thérapie focale avec une possibilité réelle de référence croisée directe de la pathologie finale.
Chez de nombreux patients atteints d’un cancer de la prostate, la découverte de tumeurs de bas grade a entraîné des changements dans la stratégie thérapeutique utilisée et a ouvert la porte à l’utilisation de la thérapie focale. Cette différence importante entre la thérapie focale et les autres disciplines oncologiques permet de traiter tous les groupes de patients quel que soit leur volume ou leur stade. En thérapie focale, la localisation joue un rôle d'une seconde plus important que dans les autres thérapies.
Les thérapies focales semblent offrir des avantages importants en termes d'effets secondaires (qui sont moins fréquents que les thérapies conventionnelles) ainsi qu'une réduction de l'anxiété du patient en raison du moindre degré de risque encouru. Bien qu'il soit difficile d'évaluer les résultats oncologiques à moyen et long terme après un traitement focal, des données sur certaines de ses modalités sont actuellement rapportées. Les groupes à faible risque se voient généralement recommander des thérapies et les différentes technologies sont apparemment moins efficaces dans les tumeurs à risque intermédiaire. Le processus de traitement focal de la tumeur est surveillé à l'aide d'études d'imagerie réalisées au cours du premier semestre postopératoire.
Avec le temps, tout le monde conviendra qu'il était déjà mon patient, depuis le début ; il n'a pas compris le concept et n'était pas psychologiquement apte ou a recherché un deuxième traitement invasif « normal » qui pourrait au mieux donner les mêmes conséquences que ma première décision.
En même temps, nous attendons le résultat des foyers tumoraux étudiés et éliminés chez n'importe quel patient pour ajuster le traitement à la réalité et à l'anatomie réelle du cancer de la prostate et d'autres systèmes organiques. Nous avons besoin de preuves plus solides ; c’est pourquoi nous applaudissons les procès en cours. Cela vient d'éteindre un post émotionnel chaud à la télévision avec des hommes importants traités selon mes critères qui ont échoué après plus de 10 ans de suivi d'une thérapie focale. Nous avons besoin de preuves continues et centrées. Il faut respecter scrupuleusement les droits et l'autonomie du patient pour obtenir les bases d'un empire clinique éprouvé dans le temps.
Le véritable pilier pour consolider les thérapies focales viendra non seulement d’une surveillance prospective globale des patients mais aussi de combinaisons dans une approche multitâche. On sait qu'un nombre important de patients peuvent avoir un cancer de la prostate antérieure, un cancer à proximité immédiate de l'urètre prostatique, avec une élévation de la surexpression du PSMA dans le cancer de la prostate et une maladie des ganglions lymphatiques. Par conséquent, l’utilisation d’une approche thérapeutique transpérinéale et transurétrale est à l’étude. La tendance aux stéréotypes à court terme et leur combinaison dans des modèles de cancer individualisés et des compétences en intelligence artificielle pour prédire le comportement du cancer ainsi que dans l'imagerie de fusion multimodale de l'IRM-échographie dictent l'avenir des thérapies focales. Les entreprises enquêtent déjà.
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