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La mayoría de los pacientes saben que muchos cálculos renales desaparecerán espontáneamente sin intervención quirúrgica en un período de varios días a varias semanas. Existen muchas teorías sobre la causa del dolor cólico asociado con el paso de un cálculo.
Sin embargo, no todos los cálculos desaparecerán espontáneamente o pueden tardar un período prolongado durante el cual el paciente experimente un malestar significativo. Además, un porcentaje pequeño pero, por tanto, mayor de pacientes puede, como resultado directo o indirecto de la presencia del cálculo en el tracto urinario, desarrollar un proceso infeccioso local o sistémico repentino y potencialmente mortal. En algunos casos, debido al tamaño físico del cálculo, junto con las características clínicas del tamaño y la ubicación del cálculo, se puede saber inequívocamente que el cálculo no desaparecerá espontáneamente sin causar una molestia significativa y prolongada al paciente, o que representa una enfermedad clara y definitiva. amenaza médica para el paciente.
Por lo tanto, el paciente a menudo se enfrenta a tres opciones de tratamiento básicas: una expulsión del cálculo asistida médicamente de forma ambulatoria, una intervención quirúrgica diseñada para eliminar completamente el cálculo del sistema urinario u observación únicamente mediante el seguimiento de los síntomas del paciente.
En una era de tecnología médica en expansión y mayor concienciación del paciente, el diálogo entre el médico y el paciente informado es cada vez más importante. Muchas personas están preocupadas por la formación de un solo episodio de cálculo renal en su vida. El paciente desea un tratamiento rápido y eficaz para eliminar el episodio inicial, así como los episodios futuros. Muchas preguntas, a menudo con muchas respuestas diferentes e información a menudo incorrecta, suelen surgir del paciente y solo pueden responderse satisfactoriamente mediante un diálogo entre el paciente y un profesional bien capacitado. El conocimiento del paciente sobre lo que contribuye a la formación de cálculos renales, así como las posibles medidas para disminuir la probabilidad de formación, no sólo es útil, sino que los cambios en el estilo de vida del paciente basados en este diálogo pueden tener un impacto favorable en la futura formación de cálculos.
La enfermedad de cálculos urinarios se puede clasificar en diferentes tipos según varias composiciones minerales. 65-70% de todos los cálculos urinarios son concreciones de oxalato de calcio, que es el tipo más alto de incidencia de cálculos urinarios. El fosfato de calcio se encuentra en el 5-10% de los cálculos urinarios. En un período de desarrollo, estos cálculos urinarios pueden aumentar el pH urinario. Las concreciones a base de ácido úrico (urato) y las concreciones de cisteína constituyen el 10% restante de los cálculos urinarios y son composiciones minerales menores. Los cálculos de estruvita y cuerno de ciervo con contenido de fosfato amónico magnésico y apatita de carbonato cálcico se reconocen en el 1-2% de los cálculos urinarios. Estos compuestos se encuentran en la orina alcalina. También se incluyen varios compuestos no proteicos distintos del calcio, como el metabolismo de los fármacos, la infección y la recurrencia idiopática con una proporción decreciente.
Los cálculos urinarios son una concreción cristalina urinaria que se forma por el tratamiento contrario de la función urinaria o la impedancia de la excreción urinaria y puede ocurrir en los órganos urinarios. Los tamaños de los cálculos urinarios pueden variar y pueden formar uno solo o varios cálculos. Los cálculos urinarios únicos se encuentran en lugares de todo el sistema urinario, como los cálices pélvicos renales, el uréter urinario y la pelvis vesical. Los cálculos urinarios, que representan el 80-85% de todos los casos y que crecen lentamente en unos pocos años, ciertamente pueden volver a aparecer si aparece la causa principal u otra causa. La incidencia global de cálculos urinarios se observa entre 2% y 15% en todas las personas de la sociedad. La prevalencia de cálculos urinarios en los hombres es mayor que en las mujeres, con una proporción de 50,51 TP3T a 49,51 TP3T. Puede reconocerse predominantemente entre la edad adulta y la vejez en adultos más jóvenes, especialmente alrededor de los 35 años. La prevalencia de cálculos urinarios en el momento de la vida es 75-80%. Estudios realizados en varios países han demostrado que la diversidad en la tasa de cálculos urinarios también está relacionada con el origen racial o los hábitos alimentarios.
En ausencia de condiciones que puedan contraindicar la terapia con álcalis, los pacientes con cálculos de ácido úrico, que sean capaces de tolerarla, deben recibir suplementos con álcalis. Se puede utilizar el monitoreo del pH a media tarde para rastrear la respuesta del pH de la orina a una dosis única de álcali por la mañana (como verificación del cumplimiento) y para determinar si hay sobrecompensación (es decir, pH aparente de la orina superior a 6,5). Para aquellos que no responden adecuadamente, se pueden considerar dosis mayores de citrato de potasio o bicarbonato de sodio. En pacientes con hipocitraturia y un umbral de citrato urinario <350 mg/día, se recomienda el uso de citrato suplementario. En casos de hipocitraturia grave combinada con depleción de volumen, primero se pueden utilizar hidratación simple, diuréticos o agentes similares a las tiazidas para expandir el volumen extracelular antes de reponerlo con citrato. El uso de acetazolamida y alopurinol puede ayudar en el tratamiento de estos pacientes.
Existen varios métodos que pueden utilizarse para tratar los cálculos renales de forma no quirúrgica. Estos métodos no son mutuamente excluyentes y pueden combinarse cuando sea apropiado para el paciente específico y el cálculo en cuestión. El paso de los cálculos puede facilitarse aumentando el volumen de orina y aumentando la presión en los uréteres y la pelvis renal para estimular el paso de los cálculos. Se han ingerido muchos objetos bajo la creencia de que acelerarán el paso de los cálculos o incluso los disolverán una vez que lleguen a la vejiga, pero ninguno ha demostrado que realmente logre esto. Se ha demostrado que algunos aumentan el riesgo de formación de cálculos. Se deben minimizar el alcohol y otros tipos de estrés metabólico, y los pacientes con hiperparatiroidismo deben recibir tratamiento adecuado. La terapia alcalina juega un papel clave en el tratamiento de la mayoría de los tipos de cálculos.
La forma en que se elimina el cálculo puede variar mucho. Las siguientes son formas comunes de eliminar un cálculo. Se puede extraer un cálculo con un pequeño tubo (stent) que atraviesa la vejiga hasta el uréter y que se ha utilizado para ayudar a que el cálculo pase mediante un instrumento pequeño y rígido que pasa a través de un tubo de visualización colocado en la uretra. Este tratamiento no suele ofrecerse a pacientes muy jóvenes con cálculos grandes o problemas médicos difíciles de tratar, como infecciones, sangrado de próstata o un recuento bajo de plaquetas. Se puede utilizar un láser para extraer un cálculo. En este procedimiento, se pasa un tubo de visualización muy delgado a través de la uretra hasta los cálculos. A continuación, la piedra se rompe con un láser y los trozos se lavan. Esto suele hacerse de forma ambulatoria para que la persona pueda volver a casa después de aproximadamente media hora. La persona no tiene incisiones y requiere un stent u otras formas de ayudar a drenar la orina.
Si el cálculo renal no desaparece, es posible que se necesiten antibióticos para prevenir una infección. Los medicamentos tamsulosina (Flomax) y terazosina (Hytrin) se usan para ayudar a que el uréter se relaje y el cálculo se expulse. Algunas personas sienten un dolor intenso aunque saben que han expulsado un cálculo. Es posible que los pacientes reciban un fuerte alivio del dolor durante algunas semanas. Si el dolor no desaparece, el médico puede decidir pedirle a un urólogo que busque el cálculo. Hay una serie de factores que pueden influir en la decisión sobre dónde encontrar la piedra. Cualquier paciente con una infección urinaria y un cálculo en el riñón tiene más probabilidades de que le rompan el cálculo para poder drenar toda la orina. Si, por alguna razón, el cálculo no sale naturalmente, es posible que sea necesaria una cirugía para extraerlo y garantizar que el uréter no esté bloqueado.
La forma en que se elimina el cálculo puede variar mucho. Las siguientes son formas comunes de eliminar un cálculo. Se puede extraer un cálculo con un pequeño tubo (stent) que atraviesa la vejiga hasta el uréter y que se ha utilizado para ayudar a que el cálculo pase mediante un instrumento pequeño y rígido que pasa a través de un tubo de visualización colocado en la uretra. Este tratamiento no suele ofrecerse a pacientes muy jóvenes con cálculos grandes o problemas médicos difíciles de tratar, como infecciones, sangrado de próstata o un recuento bajo de plaquetas. Se puede utilizar un láser para extraer un cálculo. En este procedimiento, se pasa un tubo de visualización muy delgado a través de la uretra hasta los cálculos. A continuación, la piedra se rompe con un láser y los trozos se lavan. Esto suele hacerse de forma ambulatoria para que la persona pueda volver a casa después de aproximadamente media hora. La persona no tiene incisiones y requiere un stent u otras formas de ayudar a drenar la orina.
Si el cálculo renal no desaparece, es posible que se necesiten antibióticos para prevenir una infección. Los medicamentos tamsulosina (Flomax) y terazosina (Hytrin) se usan para ayudar a que el uréter se relaje y el cálculo se expulse. Algunas personas sienten un dolor intenso aunque saben que han expulsado un cálculo. Es posible que los pacientes reciban un fuerte alivio del dolor durante algunas semanas. Si el dolor no desaparece, el médico puede decidir pedirle a un urólogo que busque el cálculo. Hay una serie de factores que pueden influir en la decisión sobre dónde encontrar la piedra. Cualquier paciente con una infección urinaria y un cálculo en el riñón tiene más probabilidades de que le rompan el cálculo para poder drenar toda la orina. Si, por alguna razón, el cálculo no sale naturalmente, es posible que sea necesaria una cirugía para extraerlo y garantizar que el uréter no esté bloqueado.
Antes de tratar definitivamente al paciente, es responsabilidad del cirujano buscar y corregir la alteración metabólica que condujo a la formación de cálculos. Desafortunadamente, sólo aproximadamente 25% de los pacientes se someten a una evaluación metabólica después de la expulsión de los cálculos. El valor de dichas pruebas queda demostrado por el alto porcentaje de composiciones anormales identificadas en pacientes que se someten a pruebas metabólicas, más de 90% en una población grande. La decisión de tratar a más formadores de cálculos con medidas conservadoras versus agresivas está muy influenciada por las pruebas metabólicas. Actualmente, no existe consenso sobre qué pacientes requieren pruebas metabólicas. Las prácticas difieren ampliamente desde ningún estudio metabólico hasta una evaluación metabólica general para todos los formadores de cálculos nuevos. Está en debate la importancia clínica de los cálculos renales pequeños (definidos en función de su diámetro, que generalmente se considera inferior a 7 mm o, a veces, inferior a 4 mm). A diferencia de lo que ocurre con los cálculos en la vejiga, han surgido tendencias en el tratamiento de la anatomía individual y la carga de cálculos, así como en la función renal.
En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica para los cálculos urinarios es electiva. En teoría, la mayoría de los cálculos renales grandes podrían desaparecer si se les da suficiente tiempo (de dos a tres meses). Sin embargo, el control del dolor, el tiempo perdido en el trabajo, las preocupaciones por la responsabilidad y los deseos del paciente de un tratamiento agresivo para prevenir episodios futuros limitan el tiempo que se puede permitir para el paso de los cálculos ureterales. El desafío de los médicos entonces es seleccionar a los pacientes apropiados para observación, colocación de stent ureteral, LEOC o ureteroscopia. Los cálculos de la pelvis renal y del polo inferior se evaporan más lentamente y puede ser necesaria la descompresión que proporciona un stent ureteral. La excepción a este proceso de pensamiento es el paciente febril. Cualquier tercio superior del uréter obstruido debe drenarse rápidamente y el cálculo causante debe eliminarse rápidamente. Además, los cálculos obstructivos unilaterales progresivos que ocurren en el contexto de un riñón funcional solitario pueden requerir una intervención inmediata.
Actualmente, las pautas para la terapia activa son que se recomienda la intervención directa cuando los cálculos pueden producir síntomas y complicaciones clínicas o cuando se considera que es probable que los cálculos permanezcan estables. El consentimiento informado es un concepto clave en la vigilancia activa de los cálculos renales. El paciente debe ser consciente de las posibles consecuencias cuando se recomienda no intervenir activamente en el momento del diagnóstico de cálculos urinarios. Los cálculos ≤4 mm tienen una alta probabilidad de paso espontáneo y las probabilidades de que un cálculo de este tamaño se vuelva obstructivo son menores. Los cálculos pequeños generalmente no se tratan a menos que los síntomas apremiantes justifiquen el tratamiento. Por otra parte, los pacientes con cálculos >1 cm pueden requerir cirugía temprana para aliviar la obstrucción. Si se emprende un tratamiento definitivo, no deberían quedar dudas sobre la integridad del tratamiento. Los restos que quedan pueden aumentar de tamaño, lo que provoca una disminución del tracto urinario superior y una obstrucción. Los cálculos renales se pueden formar en cualquier lugar a lo largo de la vía de drenaje urinario, desde las papilas renales hasta la uretra, y el tratamiento del cálculo debe implicar la eliminación y eliminación de todo el tracto urinario.
La viabilidad técnica y la importancia clínica de la intervención quirúrgica dependen de una determinación específica del caso sobre qué cálculos deben extraerse. La disolución de todos los cálculos urinarios sería una alternativa preferible a la cirugía invasiva, pero el curso del tratamiento a largo plazo es difícil de predecir. Cuando los trastornos secundarios que provocaron la nefrolitiasis no se pueden resolver por completo, el potencial a largo plazo de formación de nuevos cálculos es alto y la disolución de un solo cálculo grande puede provocar una obstrucción del flujo urinario. Un enfoque pragmático es considerar la historia natural de las concreciones urinarias calcificadas. Es poco probable que los cálculos que miden ≥10 mm salgan del cuerpo sin intervención. Los cálculos ≤5 mm a menudo pueden salir espontáneamente y es poco probable que sean una fuente de complicaciones urinarias.
Las modalidades combinadas actuales, como la laparoscopia y la cirugía robótica, tienen varias ventajas sobre los métodos quirúrgicos tradicionales. Las cirugías laparoscópicas y robóticas son especialmente adecuadas para el tratamiento de cálculos renales grandes, múltiples y/o del polo inferior en los que no se puede realizar la NLPC y la ureteroscopia flexible y semirrígida puede no ser eficaz. Se debe disponer de experiencia suficiente en cirugías laparoscópicas y robóticas para la selección de los métodos de tratamiento. Este capítulo revisará no sólo la NLPC y la LEOC sino también los métodos de tratamiento quirúrgico avanzados y combinados. Se discuten las direcciones futuras para el desarrollo en estas áreas de tratamiento.
En los últimos años, la mayoría de los cálculos renales de mayor tamaño se han tratado con NLPC, que actualmente es el principal método de intervención quirúrgica para los cálculos renales. Sin embargo, la intervención quirúrgica tradicional se asocia con muchas complicaciones y una larga fase de convalecencia, mientras que las modalidades quirúrgicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la cirugía robótica, se asocian con un trauma relativamente pequeño y una recuperación rápida. El instrumento quirúrgico, el método de tratamiento y otras medidas para los cálculos renales incluyen una toma de decisiones cuidadosa sobre el momento de la intervención, el objetivo de la intervención y la indicación de la cirugía y el análisis previo a la cirugía. En los últimos años, ha habido avances técnicos en instrumentos, métodos quirúrgicos y cuidados de apoyo perioperatorios.
Es posible que se necesiten procedimientos quirúrgicos cuando un cálculo renal no desaparece por sí solo, no es susceptible de tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque o no se puede extraer con un ureteroscopio, ya sea por consideraciones anatómicas o porque el procedimiento no es técnicamente posible para para salvaguardar la función renal. Además, la cirugía se requiere con mayor frecuencia para los cálculos del polo inferior, más grandes y duros.
ESWL no es dolorosa, pero puede provocar hematomas en la espalda o el abdomen y sangre en la orina. Además, suele haber molestias al pasar los fragmentos de cálculos por las vías urinarias durante los días siguientes al tratamiento. ESWL requiere cierta exposición a rayos X de diagnóstico. Es posible que la ESWL no sea adecuada para personas muy obesas. Un procedimiento de litotricia por ondas de choque se puede realizar bajo anestesia local o general, según la condición del cálculo y la preferencia del paciente. Además de la anestesia espinal, la LEOC se puede realizar mediante sedación intravenosa (anestesia consciente) o bajo anestesia general, aunque la anestesia local puede ser una opción en ciertos casos. En general, la litotricia por ondas de choque se considera el tratamiento más seguro, menos invasivo y rentable para los cálculos renales.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es el tratamiento menos invasivo para los cálculos renales. Las ondas de choque se utilizan para romper los cálculos en pequeños fragmentos que pueden atravesar el uréter y salir del cuerpo. La ESWL tiene una tasa de éxito de aproximadamente 70% para cálculos pequeños y es más eficaz para cálculos en los riñones y el uréter superior. Un procedimiento de litotricia implica el uso de ondas de choque de alta energía para fragmentar y desintegrar los cálculos renales. Una vez que el cálculo se ha reducido a fragmentos, estos pueden pasar por el resto del tracto urinario. La LEOC no es muy eficaz para tratar cálculos muy grandes, duros o de cistina.
Como ocurre con todas las cirugías, existen posibles complicaciones que pueden seguir a la extracción de cálculos. El dolor es el problema más frecuente y se puede controlar con las pastillas que prescribe el urólogo. Además, el sangrado es común durante la extracción de cálculos, debido a la dilatación excesiva del riñón con el nefroscopio. La sangre en la orina es normal y puede resultar engañoso notar que se vuelve de color rojo brillante al final de la micción, lo que confirma la funcionalidad del stent ureteral. También es posible que los coágulos de sangre obstruyan el stent, lo que hace que la orina regrese al riñón y desencadene el ciclo de dolor y náuseas. Si esto ocurre, se puede controlar pidiéndole a una enfermera o a un amigo que le dé golpecitos suaves en la región debajo de las costillas mientras está de pie. Sin embargo, es recomendable que llames a tu médico y programes una cita urgente. Pequeños trozos de cálculo pueden bloquear el tubo de nefrolitotomía percutánea y, a veces, el cirujano inserta un tubo fino a través de la piel para ordeñar el drenaje y asegurarse de que la nefrostomía esté funcionando correctamente. El hecho de que tenga un stent colocado ya crea un sistema de drenaje alternativo, por lo que no hay motivos para preocuparse por su bienestar.
Al ser trasladado a la sala de recuperación, el personal de enfermería utilizará lo que se conoce como pinzas de drenaje quirúrgicas para evitar que los vasos se retuerzan, lo que imita la función del stent y permite la rápida reanudación del flujo normal de orina. Generalmente, después de dos horas de flujo de orina sin obstáculos, se retira suavemente la sonda vesical y se puede regresar a casa, acompañado de un familiar o amigo. Es importante colocar el riñón del lado en el que se realizará la cirugía porque la fuerza gravitacional creará una suave presión sobre el riñón, facilitando el proceso de drenaje. Se le proporcionarán pañuelos y narcóticos y se recomienda que duerma o se recueste en un sillón hasta el día siguiente, ya que la mayoría de los pacientes se sienten excesivamente cansados. El día después de la cirugía, es importante realizar una caminata corta tanto como se tolere, para estirar los músculos y favorecer la digestión. Si sientes la necesidad de orinar, debes hacerlo sentándote para evitar el riesgo de sufrir taquicardias repentinas y desmayos. Al final del día, a pesar de las molestias restantes, es una buena señal si se siente razonablemente bien, ya que esto es indicativo de una buena fragmentación y drenaje de los cálculos.
La mayoría de las personas que se someten a una intervención quirúrgica sobre sus cálculos renales requieren un uso mínimo de medicamentos narcóticos y son dadas de alta el mismo día o el día siguiente de la cirugía, en condición estable y con un dolor mínimo. Este es un proceso de varios pasos que comienza mientras usted todavía está en el quirófano. Después de la anestesia general, se coloca un tubo llamado stent ureteral dentro del tracto urinario para facilitar el drenaje del riñón y permitir el paso de los fragmentos de cálculos. Además, el stent provoca el drenaje de los coágulos de sangre que, de otro modo, el cirujano podría haber evacuado a través del nefroscopio quirúrgico, evitando así la manipulación innecesaria del riñón y el uréter, lo que a su vez reduce el riesgo de hemorragia y posibles estenosis. Por tanto, la colocación de un stent es un procedimiento beneficioso que minimiza las complicaciones de la nefrolitotomía percutánea.
Las incisiones quirúrgicas se cubren con tiras adhesivas, gasa y un plástico transparente con un pequeño orificio que se retira después de una ducha normal. El paciente debe evitar el contacto con el sol y con lociones o aceites perfumados en la zona durante varias semanas. Las complicaciones graves que pueden resultar de la extirpación quirúrgica de los cálculos renales incluyen pérdida de orina del riñón y la posterior formación de abscesos o daño y sangrado renal adicionales. El último efecto secundario puede provocar anemia y disminución de la presión arterial, y las espirales metálicas se pueden utilizar como solución temporal al sangrado. Los efectos secundarios más comunes después de la extirpación quirúrgica de los cálculos renales son frecuencia, urgencia y ardor al orinar, que pueden tratarse sintomáticamente con piridio. Se puede recetar cefadroxilo si el ardor está asociado con una infección.
Se indica al paciente que beba una cantidad significativa de líquido durante las próximas dos semanas. La razón del aumento de la ingesta de líquidos es que los riñones se bloquean fácilmente después de la extirpación quirúrgica de los cálculos. Este bloqueo puede ser causado por edema o coágulos sanguíneos excesivos. El dolor se controla con analgésicos y se anima al paciente a deambular en la cama, sentarse en el costado de la cama y luego deambular por la habitación. Se debe tener cuidado de ayudar al paciente a ir y volver del baño, ya que los narcóticos y otros medicamentos pueden afectar el equilibrio. Los riñones son difíciles de irritar con cualquier sustancia que ingiera el paciente, ya que la filtración es la única parte del cuerpo que siempre está funcionando. También se debe tener cuidado para asegurar una micción regular y frecuente para mejorar el paso de los desechos y prevenir la distensión de la vejiga.
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